陈金军教授：中国慢性肝病及肝硬化现状

作者/黎倍伶 陈金军

在我国肝病是常见病和多发病，主要肝病包括乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。近年来，随着抗病毒药物的普及，病毒性肝炎的疾病负担有所缓解。随着人民物质生活的提高，酒精性肝病和脂肪性肝病的发病率日益增加，将成为今后终末期肝病的主要病因[1-3]。在《国际医院药学》杂志2021年《人血白蛋白 ：聚焦肝脏疾病》专刊上，南方医科大学南方医院陈金军教授发表《中国慢性肝病及肝硬化现状》一文，重点介绍肝硬化腹腔感染的诊断和治疗现状，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

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感染为肝硬化阶段常见的临床问题

肝炎进展至肝硬化阶段会产生一系列并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张出血、感染、肝性脑病等。其中，腹水和感染是最常见的并发症。急性失代偿肝硬化住院患者细菌感染发生率约为25%-46%，发生脓毒症的风险比无肝硬化患者高2.6倍[4,5]。

腹腔感染是肝硬化患者最常见的感染类型，门静脉高压及肠道粘膜通透性增加，来源于肠道的微生物通过肠-肝轴进入外周血循环、腹水，造成腹腔感染[6]。

住院肝硬化腹水患者自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）的流行率约为10%-15%，1 年死亡率为34%[7,8]。SBP的临床表现缺乏特异性，最典型的临床表现为发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等，但也有部分患者无明显的临床表现和症状。早期预警、及时诊断和精准治疗是减少腹腔感染并发症、优化肝硬化腹水管理的重要环节。

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肝硬化腹腔感染的诊断

腹腔感染病原体类型包括细菌、真菌、病毒的单独或混合感染；肝硬化腹腔细菌感染可分为继发性细菌性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎及细菌性腹水。

SBP为肝硬化患者无外源性腹腔感染源的情况下发生的腹水感染。目前，国内外的腹水管理指南或共识均指出，SBP的诊断标准为腹水多核细胞计数＞250个/μl，合并或不合并腹水培养阳性[9,10]。

SBP诊断标准中对腹水多核细胞计数阈值的设置来源于专家共识，该阈值设置缺乏强的证据支持。目前基于腹水多核细胞计数的SBP诊断标准证据级别低，无大型的队列数据支持，是否适用于我国慢性乙型肝炎相关SBP的肝硬化患者，仍需要更多临床研究证实。

细菌性腹水是肝硬化腹腔感染的另外一种形式，腹水多核细胞计数＜250个/μl，但腹水细菌培养阳性。一项多中心、回顾性研究发现，细菌性腹水具有与SBP相似的不良预后，如短期死亡率和急性肾损伤[11]。

肝硬化腹腔感染也包括自发性真菌性腹膜炎，此类感染比较少见。研究发现，肝硬化患者合并真菌性腹膜炎病死率高，约60%[12,13]。

早期诊断对改善患者预后极为关键。然而，临床上腹水培养往往需要3-5天，会延迟腹腔感染的诊断，尤其是对于腹水多核细胞＜250个/μl的患者。因此，目前临床实践中，临床医生更偏向结合肝硬化患者的临床表现做出腹腔感染的临床诊断，从而进行抗菌素治疗。

03

腹腔感染的治疗

欧美指南推荐意见：抗菌素联合高剂量人血白蛋白（第1天1.5g/kg，第3天1.0g/kg）。研究表明，高剂量人血白蛋白联合抗菌素治疗SBP可减少急性肾损伤以及90天死亡率[14]。中国《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》推荐20-40g/d人血白蛋白用于改善SBP患者临床预后[15]。然而，我们来源于中国11家三甲医院的一项回顾性研究显示，我国SBP患者急性肾损伤发生率高达52.7%，人血白蛋白输注的每日平均剂量仅为0.2g/kg，远低于国内外指南推荐输注人血白蛋白的剂量。推测我国SBP患者急性肾损伤的高发生率可能与低剂量的人血白蛋白使用有关。

人血白蛋白联合三代头孢类抗菌药是目前SBP的标准治疗方案。早期一项经典随机对照临床研究显示，与单纯接受三代头孢抗菌药相比，SBP患者在抗菌药治疗6小时内加用人血白蛋白1.5g/kg、第3日1.0g/kg可显著降低肾脏损伤率（33% vs 10%, p=0.02），并改善临床预后，显著降低院内死亡率及3个月内死亡率[16]。另外，在2019年版中国《肝硬化诊治指南》中明确推荐：对于脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药的同时可给予大剂量人血白蛋白，低血压时应加用血管活性药物。

04

 总 结 

肝硬化腹腔感染为终末期感染重要的临床问题，目前仍存在许多尚未解决的临床问题：

1. SBP的诊断上，目前基于腹水多核细胞计数的诊断标准对临床实践指导意义有限，腹水培养阳性率低，主要为经验性抗菌素治疗。

2. 替代的诊断标志物方面，目前尚无可转化应用于临床实践的标志物。

3. SBP的治疗上，目前中国肝硬化腹水管理指南主要强调抗菌素的治疗，但在临床实践中存在人血白蛋白的应用剂量低于指南推荐剂量的情况。

4. 除此之外，人血白蛋白的输注数据主要来源于欧美酒精性肝硬化SBP的患者，能否适用于HBV相关肝硬化、以及其最优的剂量和疗程有待进一步研究探索。

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