指南与共识 | 海域环境战创伤麻醉共识

海域环境战创伤麻醉共识

张宏，徐建国，米卫东(共同负责人)，张铁铮(共同负责人)，邓小明(共同负责人)，陆智杰(共同执笔人)，袁红斌(共同执笔人)，卞金俊(共同执笔人)，孙立，李军，葛衡江，蒋鑫，陶坤明

全军麻醉与复苏学专业委员会，中华医学会麻醉学分会

海域环境下的战创伤麻醉因其自身特点而极具挑战性。为指导麻醉科医师及相关救治人员对战创伤伤病员进行快速正确的评估和及时有效的处置，提高我军战创伤救治水平，全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定《战创伤麻醉指南(2017)》[1]。作为总体概述，该指南对战创伤麻醉起到了原则性的指导作用，但因篇幅所限，具体问题未能详述，在一定程度上难以形成具体的指导意见。本共识在《战创伤麻醉指南(2017)》的基础上，进一步细化海域环境下战创伤麻醉和救治的原则及具体措施，以提高共识的实用性和可操作性。

  1 海域环境特点 

 1.1 水面舰艇环境

水面舰艇包括航空母舰、导弹驱逐舰、导弹护卫舰及各类勤务舰艇，如和平方舟医院船等。无论何种类型、何种吨位的水面舰艇均具有空间密闭，受损后伤亡人员密集、阵亡率高的特点。常见战创伤包括爆震伤、冲击伤、机械伤和烧伤等，且以多发伤居多，并可并发海水淹溺、核化生污染等[2]。

1.2 潜艇环境

潜艇一旦遭遇损伤，自救性差，现场几乎无他救机会。二战期间，美国潜艇受损阵亡率高达80.95%[2]。潜艇空间狭小，受损后颅脑外伤和骨科问题最为突出[3]。潜艇通常配备逃生装置，如斯坦克头罩、MK-10脱险服、救生钟、深潜救生艇等[4]。受损逃脱时，迅即产生大批伤员，减压病、肺气压伤等为其特有疾病，并常伴有全身性创伤、中重度低体温等。

1.3 岛礁环境

岛礁自然环境恶劣，具有高湿、高盐、强辐射、温度极端等特点。平时，岛礁的卫勤保障以应对守礁官兵及临近海域平民意外损伤和常见病症救治为主，包括海洋生物食物过敏与中毒、溺水、热射病等。战时，岛礁作为不沉的航空母舰，特殊战略地位使其成为重要的攻防目标，可能遭受大面积杀伤武器的袭击，包括巡航导弹、集束炸弹、贫铀炸弹、油气炸弹等，从而产生爆震伤、火器伤、烧伤、冲击伤、挤压伤、放射性损伤和化学损伤等。部分岛礁医疗条件较为完善，可作为平战时的三级救治平台。

1.4 岸防基地环境

岸防基地是登陆和反登陆的重点区域，同时也可作为海战后方的三级或四级救治中心，除接收大量陆战与海战伤员外，也可能面临批量非战斗人员和平民伤员。其伤病员救治特点与野战医院内的救治类似[1]。

  2 病理生理特点 

2.1 一般状况

由于补给不足、高温、高湿及卫生条件所限，舰艇伤员易合并呼吸系统、消化系统、泌尿系统、皮肤系统、精神系统等疾病。远海作战时因营养和供水有限，加之体力消耗大，人员易出现过度疲劳及免疫力低下等问题。伤病员一般情况较差，体能不佳，导致疾病减员率骤升。历次战争证明，长期战争中病员多于伤员[5]。

2.2 海水淹溺

海水淹溺引发死亡的主要原因为肺水肿。多数淹溺者均具有肺损伤，并继发肺水肿，进而出现急性呼吸窘迫综合征，表现为低氧血症和酸中毒。海水中的矿物质和微生物也可直接诱发肺间质水肿、上皮细胞与内皮细胞损伤、血小板激活等肺损伤因素。肺泡内的高渗性海水可直接导致血管内液体和组织间液向肺泡转移，并损害肺泡表面活性物质[6]。

2.3 海水浸泡

海域环境战创伤合并海水浸泡可导致独特的病理生理学变化[7]。海水成分、渗透压、低温和特殊种类微生物等因素，可导致受创部位组织微循环障碍及血管通透性增高，引起局部组织水肿和血管内微血栓形成，产生组织坏死；海水进入胸腹等腔隙导致渗透压异常，水、电解质紊乱和组织水肿，加重创伤部位损伤；伤口感染发生率明显增高，且以革兰阴性菌为主[8]。海水浸泡伤者休克发生率更高，出现得更早，病情更严重[9]。合并浸泡伤者病死率明显高于无浸泡伤者。

2.4 低体温

人体正常体温36.4~37.3 ℃。非创伤性条件下，低体温分为：轻度(＜35~≥32 ℃)、中度( ＜ 32~ ≥ 28 ℃) 和重度(<28 ℃)；而创伤性低体温则与此有所不同，分为：轻度( ＜ 36~ ≥ 34 ℃)、中度(＜34~≥32 ℃)和重度(<32 ℃)[10-11]。以处在亚热带的台湾海峡为例，其海水表层年平均温度为18.0~21.3 ℃。在20℃左右的海水中浸泡30~60 min，体温可降至30 ℃左右的中度低温，若合并战创伤，则为重度低温[6]。轻度低体温时体温调节中枢功能基本正常，伤病员表现为意识清醒、明显寒战、呼吸急促、心率增快、心排出量增加、血压增高；中度低体温时寒战消失、神志淡漠、生理反射减弱、循环抑制；重度时会出现半昏迷或昏迷状态，呼吸循环系统严重抑制，极易发生室颤等恶性心律失常，严重者可发生心搏骤停或死亡。低体温还可引起消化系统功能障碍、急性肾损伤和凝血功能障碍等[11]。

  3 核心问题与救治原则

海域环境下战创伤麻醉的核心问题是个体化应对伤病员落水后淹溺所致的肺水肿，以及海水浸泡所致的低体温、微循环障碍、组织水肿和感染。救治原则是全力纠治呼吸窘迫综合征，支持呼吸功能与循环功能，加强体温管理，维护内环境稳定，保护创口[1,12-13]。

  4 麻醉与救治 

 4.1 麻醉管理

4.1.1 影响因素 

海上手术缺少陆地固有的平衡性，与陆地手术存在明显不同，需要考虑诸多因素的影响。

(1)伤病员因素：长时间海上航行易产生焦虑、抑郁等情绪。舰艇低频振动和船体晃动会导致心血管、胃肠道和内分泌系统功能变化；严重呕吐可致水电解质平衡紊乱。研究发现，晕船时人体自主神经张力增高，以迷走神经功能增高为主，导致心率和血压明显下降。缺乏运动和锻炼者更易出现窦性心动过缓和低血压。海上环境可导致患者对麻醉药物的耐受性下降。有研究显示，航行中的患者对丙泊酚和依托咪酯麻醉的敏感性明显增高，对吸入麻醉药如异氟烷和七氟烷的敏感性也明显增高。究其原因，目前认为是旋转刺激增加下丘脑组织中γ-氨基丁酸的含量，并与吸入麻醉药产生叠加作用[14]。海上环境可刺激迷走神经，术中操作易诱发迷走反射。为减少航渡期间反流误吸和术后恶心呕吐(postoperative  nausea  andvomiting，PONV)的发生，麻醉期间应预防性使用镇吐药，首选中枢抗组胺药物(如苯海拉明)及5-HT3受体拮抗剂。海水浸泡致低体温会降低各类麻醉药的清除率，需酌情减量。

(2)医务人员因素：舰艇航行中船体摇摆度一般为15°~35°，医护人员会出现困倦、眩晕、注意力不集中等不同程度的晕船反应，同时船体晃动会严重影响操作的准确性和稳定性。海上环境的战斗应激易引起严重的睡眠障碍甚至睡眠剥夺，睡眠剥夺导致机体的整体能量消耗增加，重要脏器发生明显氧化应激和炎症反应，多器官功能储备下降及脏器损害。这些异常变化随着睡眠剥夺时间的延长而加重，甚至出现疲劳衰竭，成为医务人员减员的重要因素之一。需要注意的是，睡眠剥夺及疲劳衰竭在伤病员中也会出现，麻醉过程中需注意保护其重要脏器功能[15]。

(3)手术环境因素：船体晃动导致手术和麻醉操作难度加大。舰船摇摆度较大时，手术物品不易固定，无菌区域易受污染。

4.1.2 麻醉方式的选择 

麻醉方式的选择应遵循简单易行、安全有效的原则[1,16]。

(1)岛礁环境或靠岸锚定时，船体平稳，麻醉方式的选择等同于陆地，根据患者的手术部位、外科手术的要求以及麻醉科医师所擅长的麻醉方式综合选定。

(2)航行或锚泊时，船体晃动，优先考虑局麻或外周神经阻滞，慎用蛛网膜下腔麻醉，必要时选择全麻。简单的清创手术还可选用监护麻醉(如氯胺酮)。

(3)选择合适的麻醉方式：

• ①外周神经阻滞麻醉。外周神经阻滞可有效地用于四肢手术。各类躯干阻滞可以单独应用或复合其他麻醉方法。推荐在超声引导或神经刺激仪辅助下进行。

• ②椎管内麻醉。对于下肢和下腹部手术，在舰船摇摆大于l5°时，行硬膜外穿刺较困难，应慎用；如选择蛛网膜下腔麻醉，推荐使用等比重局麻药，如0.50%或0.75%丁哌卡因或罗哌卡因[17]。

• ③全身麻醉。中上腹部、颅脑和胸部手术，以及对于病情复杂的复合伤及伴有休克者，应采用全身麻醉。

4.1.3 麻醉实施要点

(1)麻醉前处理：

• ①麻醉前酌情给予镇静、镇痛及抗胆碱药物，危重伤员免用任何麻醉前用药。夏季气候或热带、亚热带地区免用或少用抗胆碱药物。

• ②酌情开放1~2条静脉通路，麻醉前尽量纠正低血容量。

• ③全面了解伤情，保持呼吸道通畅。有上呼吸道损伤的伤员，如颈部枪伤或颈部巨大血肿等，应及早行气管切开。血气胸伤员先行胸腔闭式引流。

(2)麻醉期间的监测：海战条件下，伤员的监测除依靠麻醉科医师的直接观察外，有条件时应采用监护仪。优先选择易携带、多功能、使用方便的监护仪。应根据患者情况、手术类型，在标准监测的基础上，进行个体化动态监测。

监测内容包括：

• ①心电监测；

• ②血压监测：首选无创便携电子血压计，对休克或手术创伤大、失血多、肢体不便测血压者，应采用有创测压法；

• ③脉搏血氧饱和度监测；

• ④体温监测：尽可能监测食管、鼻咽或直肠等中心体温；

• ⑤尿量监测：中重度创伤术前应放置导尿管，以便连续观察和记录尿量，了解肾功能情况并指导补液，术中维持尿量在50 ml/h以上；

• ⑥其他，如中心静脉压、心排出量、肌松、麻醉深度等。

(3)麻醉中注意事项：

• ①应根据海况对人员(包括患者和医务人员)及设备进行妥善固定；

• ②舰艇手术室内环境较为密闭，全麻时尽可能选择全凭静脉麻醉，避免麻醉废气对人员产生不利影响；

• ③对于溺水及昏迷患者，诱导插管时要注意误吸风险，推荐诱导前通过超声进行胃内容量评估，不能确定时，所有伤员均按饱胃处理；

• ④椎管内麻醉应严格控制阻滞平面，常规吸氧，注意船体摇晃的可能影响。

(4)麻醉后注意事项：

• ①低体温导致药物代谢减慢，麻醉恢复期应特别注意包括肌松药在内的药物残余作用；

• ②准确把握拔管时机，尽可能清醒拔管；

• ③采用外周神经阻滞加非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)为主的多模式镇痛方式，尽可能减少阿片类药物的用量，以减少相关并发症；

• ④具有PONV风险的患者，推荐常规采用联合预防措施，在给予中枢抗组胺药物(如苯海拉明)的基础上，应用包括5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌利多等在内的药物措施，以及吸氧、针灸、按摩等非药物手段。

4.2 救治

4.2.1 海水淹溺复苏

海水淹溺心搏骤停的病理生理学变化不同于普通环境下的心搏骤停者，应依据其特殊性，制定特殊化的心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)策略[18-20]。

(1)针对淹溺这一特殊情境下的心搏骤停患者，CPR指南推荐沿用A-B-C的顺序复苏，即依然强调第一时间开放气道、人工通气的重要性。施救者应依据救助人员条件、救助环境设施，活用C-A-B、A-B-C在内的CPR程序，进行因地、因人、因情、因器而异的差异化CPR程序。

(2)海水淹溺特殊化的CPR方法是针对海水淹溺者的伤情特点，以去除造成心搏骤停的病因为目的， 有的放矢地进行CPR。有研究发现，淹溺患者因为喉痉挛或屏气等，可能不存在误吸。在开放气道、进行人工通气前，不推荐常规采用海姆立克手法或腹部提压等方法试图排出肺内液体，以免延误人工通气与胸外心脏按压的时机。若有负压吸引装置，在通气不佳时可考虑使用。复苏过程中的呕吐较常见，需迅速将患者头部偏向一侧，清理口腔内呕吐物。

(3)海上淹溺者常发生低体温。控制复温CPR是指针对海水淹溺患者，在坚持实施心脏按压及人工通气的同时，采取控制性复温措施，缓慢恢复海水淹溺心搏骤停患者的体温。低体温患者室颤发生率高，体内酶活性低，对药物不敏感，快速复温易导致酸碱平衡紊乱，控制性复温(速度为2~4 ℃/h)可在早期维持机体的代偿调节作用，为后期治疗争取时间。控制性复温可提高复苏成功率和生存率，复温时应根据低体温的程度选择合适的方法。

4.2.2 海水浸泡救治 

海水是一种低温、高渗、高钠、高碱及含多种微生物的环境。早期救治的目的是纠正伤病员因海水浸泡造成的内环境紊乱，维持并提升其生存与救治条件，以利于接受进一步的战创伤救治[7,21]。

(1)受伤后立即用防水敷料包扎伤口，防止或减少海水浸泡伤口或进入体腔。

(2)迅速打捞出水，尽量减少海水浸泡时间。打捞出水的动作要尽量平稳，避免猛用力将伤员从水中捞出。部分淹溺者被营救后可能发生围营救期虚脱，表现为营救过程中或营救后24h内突发虚脱和致命性心律失常，其发生与体温、交感神经张力、儿茶酚胺水平、血容量和外周静水压的改变及心理应激反应等因素有关。

(3)伤员出水后立即采取复温、保温、给氧措施。及时测量体温，评估低体温的严重程度，并采取复温措施。浸泡伤伤病员初期处理的目标为维持动脉收缩压在90mmHg、体温34 ℃及脉搏100次/min。

(4)尽量去除胸、腹腔内海水，伤口及腹腔用加温生理盐水或低张溶液反复冲洗。

(5)海水浸泡伤口清创时，难以根据组织颜色改变判定组织活力，建议采用3Cs标准(切之不出血、触之软泥状、夹之不收缩)切除失活组织[7]。减压、引流、冲洗在初期外科处理中尤为重要。

(6)对大面积创伤或体腔开放伤的伤病员，如果伤情特点和症状提示有高渗性脱水，应急查血钠。一经确诊，尽快按高渗脱水救治的输液公式予以纠正。高渗性脱水者可能迅速发生严重的血流动力学紊乱、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒，故应提高警惕，密切观察，及时处理。

4.2.3 低体温救治 

早期保温复温至关重要。

• ①最大限度地减少伤员的体表暴露；

• ②用干燥的衣服更换潮湿的衣服，尽快将伤员置于隔热表面上；

• ③密切监测体温，根据低体温程度选择合适的复温方法[20]。轻度低体温(≥34 ℃)可采用被动保温措施，包括覆盖棉毯、保温毯等。中、重度低体温(<34 ℃)需要合用主动保温措施，包括压力暖风毯、输液加温等。详见《低温环境战创伤麻醉共识》。

  5 特殊问题及处理

减压病是指机体在高气压环境下暴露一定时间后，由于外界压力下降过快，溶解于体内的惰性气体(N2)来不及随呼吸排出体外，而在组织和血液中形成气泡所引起的一种疾病。

减压病的发病机制中，气泡形成是原发因素；因液气界面作用，可继发一系列病理生理反应，并可累及神经、皮肤、呼吸、骨骼、循环、消化等多系统，导致减压病的临床表现十分复杂[22-23]。绝大多数患者症状发生在减压后1~2h，但个别迟发者可见于减压后6h甚至更长时间。减压越快，症状出现越早，病情越重。其临床诊断主要依据潜水史、潜水时间、临床症状及体征出现时间。

减压病的救治措施[24]：

• ①使病员即刻平卧，垫高脚部20~30cm，以避免气泡堵塞血管或进入中枢神经系统；

• ②保持呼吸道通畅、高流量吸氧、必要时面罩加压给氧，如出现呼吸困难需进一步建立人工气道， 控制呼吸；

• ③循环支持、积极抗休克；

• ④尽快将伤病员送往医院做减压舱加压治疗；

• ⑤转送过程中应注意保持运输环境在一个大气压条件下，切忌高空运输；有条件者宜先行单人高压氧舱治疗。

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来源：中华麻醉在线

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