文献精读 | 硬脊膜穿破硬膜外技术和标准硬膜外技术用于肥胖产妇无痛分娩镇痛的效果比较

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背  景

BACKGROUND

    硬膜外阻滞因其镇痛效果良好且不良事件发生率低已成为分娩镇痛常用的标准技术。硬脊膜穿破硬膜外技术指穿刺时腰麻针刺破硬脊膜，但仅在硬膜外置管给药的技术。相较于传统硬膜外穿刺技术，硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术由于能更好地明确硬膜外针的位置，易化硬膜外的药物渗透进入蛛网膜下腔过程，缩短镇痛药物的起效时间、优化镇痛效果。但目前现有关于以上两种技术的临床优势比较的研究较少，仍未有确切的结论。

    理论上在体型肥胖的产妇中使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术更有优势，因其明确了置管的位置避免了因体表解剖标志不清以及脂肪组织增多导致的穿刺落空感不明确而造成的置管失败。同时肥胖产妇有更高的顺产转剖宫产风险，硬膜外阻滞足以达到剖宫产的需要，避免全身麻醉及其相关风险（例如插管困难、反流误吸）。因此本研究将通过双盲随机对照试验比较在肥胖产妇中硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术和传统硬膜外穿刺阻滞技术的镇痛效果，研究者假设前者优于后者。

方  法

METHODS

入组标准

    能使用英语交流的初产妇或经产妇、肥胖（BMI≥35kg/m2）、年龄18-45岁、单胎、孕周在37-41周、宫颈开口2-7cm、NRS评分大于4分。

排除标准

    重大心血管疾病、慢性痛、慢性阿片药物用药史、之前有过剖宫产史、有过骨盆及髋关节疾病。

随机和盲法

    入组病人根据肥胖程度和是否为经产妇进行分层随机对照。产妇、产科医生、护士、管理分娩镇痛过程的麻醉医生和数据收集者均采用盲法。

实验过程

    标准穿刺组：产妇于坐位下进行操作，选择L3-L4或L4-L5间隙，采用17G的Tuohy针利用阻力消失法进行穿刺。术前可使用超声定位。

    硬脊膜穿破组：采用25G针进行针内针法穿刺，确认脑脊液流出后将腰麻针拔出。如脑脊液未流出可选择同一穿刺点或另一穿刺点进行第二次尝试。

    穿刺成功后两组采用19G导管进行硬膜外置管，置管深度5cm，坐位下进行固定。在进行回抽后，6分钟内给予15ml0.1%罗哌卡因和2μg/ml芬太尼作为负荷剂量。给予负荷剂量30分钟后按照每小时8ml、自控8ml/次、间隔时间10分钟、每小时最大剂量45ml进行硬膜外自控镇痛。负荷剂量结束后30分钟内每3分钟进行疼痛评分或直到NRS<1分。负荷剂量30分钟后用冰块测量两侧的感觉平面并评估改良Bromage评分。后续每2小时进行NRS和改良Bromage评分。同时记录低血压、恶心、瘙痒、不对称的感觉阻滞、需要额外的硬膜外给药、导管位置调整的相关情况。产后1天询问产妇有无穿刺后头痛以及产妇满意度。同时产科医生记录子宫收缩、胎心监护的情况。

主要指标

    将通过以下指标评估分娩镇痛的质量：不对称的感觉阻滞（大于2个节段）、需要额外的硬膜外给药、需要调整导管位置、需要重新定位导管、不能通过硬膜外进行剖宫产手术。

次要指标

    NRS<1分的时间、30分钟时的感觉平面、改良Bromage评分、生产时最高NRS评分、需要PCEA的次数和真正有效次数、硬膜外阻滞时间、每小时硬膜外用药总量、第二产程时间、生产方式、胎儿心脏情况、Apgar评分、不良反应和满意度。

结 果

RESULTS

    共有204名产妇符合条件，141名产妇入组。其中2名产妇在接受无痛分娩之前进行了剖宫产，4名产妇没有进行无痛分娩，3名产妇没有接受研究人员的相关处理。最终132名产妇纳入研究，每组66名。如图1所示。

▲ 图 1

    硬脊膜穿破组的所有产妇都成功回抽出脑脊液。标准硬膜外穿刺组有3名产妇运用了超声，但硬脊膜穿破组没有产妇应用超声定位。两组之间的基线对比见表1。

▲ 表 1

    主要观察指标（镇痛效果）方面，两组之间没有统计学差异（52% vs 49%，ARD和95%可信区间：3.0% [–14.0，20.1%]; OR值和95% 可信区间：1.1 [0.5，2.4]; P=0.766）。在排除了额外的硬膜外给药后进行事后敏感性分析，两组间也没有统计学差异（30% vs 26%，OR值和95% 可信区间：1.09 [0.53，2.37]; P=0.846）。如图2所示。

▲ 图 2

    在次要结果中，30分钟的感觉平面、30分钟和生产时的改良Bromage评分，生产时最高NRS评分，需要PCEA的次数和真正有效次数，硬膜外阻滞时间，每小时硬膜外用药总量、第二产程时间，生产方式，胎儿心脏情况、Apgar评分、不良反应和满意度两组都没有统计学意义。Log-rank分析NRS<1的时间也提示两者没有统计学差异（P=0.65）。如表2所示。

▲ 表2

结 论

CONCLUSION 

    在本项研究中作者并未发现肥胖产妇中硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术相比传统的硬膜外阻滞技术能带来更好的镇痛效果，同时两者的不良事件的发生率也没有统计学差异。因此，以上结果并不支持在肥胖产妇中常规使用硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术进行分娩镇痛。

原始文献：

Tan, Hon Sen et al. “Quality of Labor Analgesia with Dural Puncture Epidural versus Standard Epidural Technique in Obese Parturients: A Double-blind Randomized Controlled Study.” Anesthesiology vol. 136,5 (2022): 678-687. 

编   译：严   欢

  排   版：赵萌萌  

校   审：方   芳

              缪长虹