【爱儿小醉】超声引导下腹横肌平面阻滞、髂腹股沟/髂腹下神经阻滞和腰方肌阻滞用于儿童择期开放性腹股沟疝修补术：一项随机对照试验

背景

腹股沟疝修补术 (IHR) 是全球儿童常见的外科手术。良好的镇痛对于提高IHR术后患儿的满意度及功能恢复至关重要。目前关于IHR 术后的最佳疼痛管理策略没有共识。儿童开放式 IHR 是一种日间手术，需要有效的镇痛以促进早期出院。神经阻滞与多模式镇痛相结合可提供有效的IHR术后镇痛并减少阿片类药物使用量。儿童IHR疼痛管理区域阻滞包括超声引导下腹横肌平面 (TAP) 阻滞、髂腹股沟/髂腹下 (II/IH) 阻滞和腰方肌阻滞 (QLB)。与骶管阻滞相比，TAP 阻滞提供了更长时间的镇痛并减少了阿片类药物的用量，其安全性高且并发症少。有研究报道II/IH 神经阻滞比 TAP 阻滞镇痛效果更好。QLB是一种相对较新的神经阻滞技术，仅有少量随机对照试验评估了其在儿童下腹部IHR手术中的应用。目前，三种神经阻滞在IHR儿童中的优劣尚不清楚，这项前瞻性随机研究旨在探讨三种神经阻滞技术在IHR 儿童中的相对疗效。

方法 

本研究于2019年9 月 23 日在印度临床试验注册中心 (CTRI)进行了前瞻性注册。入选标准：2-12 岁儿童，性别不限，ASA分级I/II，在全身麻醉下接受择期开放式 IHR的患儿。排除标准：已知对局麻药过敏、注射部位感染、凝血异常以及肝肾损伤的儿童。 

所有患儿在麻醉诱导前半小时口服咪达唑仑糖浆 0.5 mg/kg，最大剂量为 20 mg。麻醉诱导采用2-3 mg/kg 异丙酚和1-2 µg/kg 芬太尼。根据体重选择适当大小的喉罩，在 50% 的空气和氧气混合气体中使用异氟醚（MAC 0.9-1%，吸入浓度为 1.5-2 %）维持麻醉，未使用肌肉松弛剂，维持呼气末 CO2值在 35-38 mm Hg。切皮前静脉注射对乙酰氨基酚 15 mg/kg。

麻醉诱导后，60名拟择期行开腹IHR 的儿童被随机分成3组，每组 20 人，分别在超声下使用0.4 mL/kg 的0.25% 罗哌卡因TAP 阻滞、0.2 mL/kg 0.25% 罗哌卡因II/IH 神经阻滞和0.4 mL/kg 的 0.25% 罗哌卡因QLB阻滞。由经验丰富的麻醉医生在无菌条件下采用高频 (6-13 MHz) 线性超声 (US) 探头进行。

神经阻滞10分钟后开始手术，切皮后心率或血压升高超过基线值的 20% 以上被认为是阻滞失败，并给予额外剂量的芬太尼 (1 µg/kg) 使心率和收缩压保持在基线值20%的范围内。使用面部、腿部、活动、哭泣、安慰评分（FLACC）来评估术后疼痛的程度。评估术后 0、2、4、6、8 和 12 小时疼痛评分。对于 FLACC 评分 > 4 的儿童，静脉给予 15 mg/kg 扑热息痛。如果在术后病房注射扑热息痛后疼痛评分仍然>4，则注射曲马多（1 mg/kg）作为补救。

主要结果是第一次镇痛的时间，即在 IHR 后第一次给予扑热息痛的时间（以分钟为单位）。次要结果是术后 FLACC 总评分、术后扑热息痛和曲马多用量、术中芬太尼总需求量、总的神经阻滞持续时间和阻滞相关并发症。

结果

TAP组、II/IH组和QLB组需要首次镇痛的中位时间分别为360（120）、480（240）和720（240）min；与 TAP 组(p<0.001) 和 II/IH (p<0.001)相比，QLB 组明显更长。TAP和II/IH 两组的第一次镇痛时间没有显着差异 (p=0.596)。

TAP、II/IH 和 QLB 组术后的曲马多平均消耗量分别为 11 (12.7)、4 (7.16) 和 3 (8) mg (p=0.023)，在QLB组中量最低。

TAP、II/IH 和 QLB 组的术中平均芬太尼用量分别为 38.6 (13.34)、33 (14.49) 和 35 (14.84) μg，三组相似（p=0.695）。

在 TAP、II/IH 和 QLB 组中，阻滞操作的中位时间分别为 6 (2.75)、5 (3)、5 (3) 分钟，三组没有差异 (p=0.91)。

在所有儿童中均未发现与穿刺相关的并发症、运动无力或尿潴留，且三组中无一例阻滞失败。

结论  在儿童开放性IHR中，与 TAP 和 II/IH 神经阻滞相比，超声引导的 QLB 提供了更长时间的镇痛并减少了曲马多的消耗量。

  爱儿小醉的点评  

腰方肌阻滞根据注药的位点不同分为：腰方肌前侧阻滞、腰方肌后侧阻滞、腰方肌外侧阻滞、腰方肌内阻滞。不同的注药位点所获的镇痛平面也不同，临床常用前侧阻滞和外侧阻滞，前侧阻滞可用于小儿髋关节手术，外侧阻滞可用于下腹部手术，本研究也是采用外侧阻滞方法。骶管阻滞、TAP 阻滞、II/IH 神经阻滞以及QLB阻滞都可以作为IHR术后多模式镇痛的一部分。

编译 姜燕

审校 魏嵘

原始文献：Priyadarshini K, Behera BK, Tripathy BB, et al. Ultrasound-­guided transverse abdominis plane block, ilioinguinal/iliohypogastric nerve block, and quadratus lumborum block for elective open inguinal hernia repair in children: a randomized controlled trial .Reg Anesth Pain Med 2022;0:1–5. doi:10.1136/rapm-2021-103201

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