病例报道|双肺移植术后手术室拔管一例

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    双肺移植术后手术室拔管一例        

杨汉宇1 周延然1 梁丽霞1 徐鑫2 韦兵2 彭桂林2 杨超2 刘梦阳2 钟凌芳1 何建行2 董庆龙1

1广州医科大学附属第一医院麻醉科

2广州医科大学附属第一医院胸外科

通信作者：杨汉宇，Email: Doctoryhy@126.com

患者，男，56岁，169 cm，50 kg，ASA Ⅳ级，因“反复咳嗽咳痰9年，气促4年，加重2个月”入院。2个月前咳痰、气促明显加重，予气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、祛痰、平喘等治疗，后顺利拔除气管插管，予无创通气。既往患有焦虑症2年，长期吸烟史，约20支/天，已戒烟2个月。查体：肋间隙增宽、双肺呼吸音低。术前心脏彩超检查：三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能正常。胸部CT检查：肺气肿，两肺多发肺大疱。术前诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病；（2）Ⅱ型呼吸衰竭；（3）冠状动脉粥样硬化；（4）焦虑症。患者终末期肺病，经内科治疗无效，拟全麻下行序贯双肺移植术（bilateral lung transplantation, BLT）。

入室后，监测ECG、BP、SpO2及BIS。麻醉诱导：靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度1 μg/ml）、依托咪酯10 mg、舒芬太尼10 μg、罗库溴铵50 mg。插入左37 F双腔支气管导管，纤维支气管镜确认导管位置。置入中心静脉导管监测CVP，漂浮导管监测肺动脉压，脉搏指示连续心排出量监测导管持续监测心指数、每搏变异度等，间断监测血管外肺水指数。食管超声监测心功能及容量状态。采用容量控制（VCV+AutoFlow模式）保护性通气策略，双肺通气时VT 6~7 ml/kg，单肺通气时VT 4~5 ml/kg，PEEP 3~10 cmH2O，RR 13~20次/分，维持SpO2≥90%。麻醉维持：丙泊酚10~25 μg/ml、瑞芬太尼0.05~0.15 μg·kg-1·min-1、罗库溴铵10 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.2~0.6 μg·kg-1·h-1静脉泵注。采用限制性液体管理策略，即只对术中丢失的液体进行补充。术中血管活性药：多巴胺3~5 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.03~0.05 μg·kg-1·min-1、前列地尔3~5 ng·kg-1·min-1，BP 81~178/50~98 mmHg，平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure, mPAP）24~48 mmHg。抗排斥药物：手术开始时静滴注射用巴利昔单抗20 mg，分次静滴甲基强的松龙500 mg（右肺）、250 mg（左肺）。手术时间7 h 15 min。手术出血量约400 ml，尿量1 300 ml。术后采用多模式镇痛：0.5%罗哌卡因行肋间神经阻滞，并辅以氟比诺芬酯注射液50 mg加舒芬太尼5 μg静注。

手术结束时，体温36.6 ℃,HR 65次/分，BP 116/65 mmHg，mPAP 42 mmHg，PaO2/FiO2 348 mmHg，PaCO2 42 mmHg，Hb 109 g/L，血乳酸1.98 mmol/L，术中未使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,  ECMO)辅助治疗。进入术后手术室气管拔管程序。TOF-Watch肌松监测提示强直刺激后计数（post-tetanic count, PTC）=2，静注舒更葡糖钠4 mg/kg，2 min后TOFr值为90%，患者恢复意识和自主呼吸，VT≥300 ml，RR 14~17次/分，吞咽反射恢复，予拔除气管导管，立即面罩无创辅助通气（FiO2 40%，RR 16次/分），人机配合良好，未诉疼痛不适。观察30 min后，HR 83次/分，BP 116/68 mmHg，mPAP 47 mmHg，PaO2/FiO2 265 mmHg，PaCO2 42 mmHg，入ICU进一步治疗。

患者术后予以无创呼吸机辅助呼吸，术后第4天交替使用经鼻高流量吸氧与无创呼吸机辅助呼吸，经ICU治疗11 d转回普通病房。术后第21天肺功能：用力肺活量（forced vital capacity, FVC）2.44 L，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）2.34 L，FEV1/FVC 96%。术后第22天患者康复出院。

讨论  2019年本院报道了国内首例单肺移植后手术室拔管的麻醉管理经验[1]。与单肺移植比较，BLT手术操作及麻醉管理难度更大，国外报道的BLT术后早期拔管的病例也较少[2]。因此，本院制定了BLT后手术室拔管标准：（1）术中HR、MAP、SpO2平稳，无需心肺转流（cardiopulmonary bypass, CPB）或ECMO；（2）移植后肺功能良好（PaO2/FiO2>200 mmHg, PaCO2<60 mmHg）；（3）术中输浓缩红细胞<4 U；（4）循环功能稳定( MAP>50 mmHg，HR<100次/分) 或只需少量血管活性药物支持（多巴胺<5 μg·kg-1·min-1，去甲肾上腺素<0.1 μg·kg-1·min-1）；（5）自主意识恢复，吞咽反射及咳嗽反射存在；（6）体温>36 ℃。拔管后，立即给予面罩无创通气，可减少呼吸做功，防止移植肺不张，有助于维持氧合和排出二氧化碳。肺移植手术后往往需长时间机械通气，而快速拔管的潜在优势包括：（1）缩短术后ICU停留时间；（2）减少机械通气相关并发症；（3）减少有创通气时所需镇静药物用量从而促进消化系统功能恢复；（4）节约住院费用等。

此病例成功实施手术室拔管与以下几点有关：（1）合适的受体情况。首先，此例虽为终末期肺病，但经内科规范治疗，肺动脉压仅轻度升高，左右心功能均良好。其次，采用保护性通气策略联合AutoFlow通气模式，此模式吸气压力根据潮气量和肺顺应性计算出压力的最小值进行送气，在保证容量的基础上用最低送气压力。保护性通气策略联合AutoFlow通气模式能降低肥胖患者单肺通气的气道压力和血液中炎性因子[3]。此外，较低的气道压可降低通气侧肺发生张力性气胸的风险，也减少了对回心血量及右心功能的影响。术中未使用ECMO和CPB，降低了创伤和出血的风险。（2）精准控制的麻醉用药。采用静脉靶控输注麻醉药物，并根据BIS调节麻醉深度，术后患者清醒后能快速配合面罩通气。使用TOF-Watch监测TOF与PTC，指导术中肌松维持及术后肌松药拮抗的合理使用[4]。术中持续输注罗库溴铵，维持深肌松阻滞，以预防重要血管及支气管吻合过程中的体动，术后根据肌松程度合理使用舒更葡糖钠。（3）良好的术后镇痛。虽然胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia, TEA）可提供持续且有效的镇痛，但考虑到BLT术中可能会运用ECMO而需肝素化抗凝，从而增加硬膜外血肿的风险，所以本例未采用术前TEA置管。本例采用肋间神经阻滞加静脉非甾体类镇痛药与阿片类药物复合的多模式镇痛，从而提供良好的镇痛效果，也使得患者能更好的配合面罩通气，术后积极行咳嗽、排痰等呼吸功能锻炼。（4）移植肺功能良好。良好的供体维护，受体的准备与维持治疗，经验丰富的外科团队可减少术中出血、供体冷缺血时间、支气管堵塞、血管狭窄等手术并发症。通过围术期多学科的综合治疗，使该病例术后体温、呼吸、循环等生命体征稳定，达到拔管标准。

综上所述，对于阻塞性肺病行BLT的患者，可在严密地监测和严格的入选标准下实施手术室拔管，可得到良好的收益。但BLT术后手术室拔管可能存在一些风险，包括重新气管插管，ICU停留时间、住院时间延长。本病例属于个案报道，未来制订符合国情的肺移植术后早期拔管指南仍需进一步研究予以验证。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.04.022

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编辑|秦婷婷

审核|张伟

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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