心律失常丨室上性心动过速患者的麻醉管理

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1、定义：

指起源于希氏束分支以上部位的心动过速，包括房性心动过速( 简称房速) 、心房扑动( 简称房扑) 、房室结折返性心动过速( AVNＲT) 及房室折返性心动过速(AVＲT) 。房速和房扑多见于器质性心肺疾病患者。室上速发作期禁忌接受任何非急诊手术。

2、术前评估及治疗

• 术前确保无室上速发作，无血流动力学影响，可行动态心电图及动态血压，判断心律失常是否影响血压；

• 术前口服药物包括 β-受体阻滞剂、心律平（普罗帕酮）等用至手术当日)

• 反复发作或者对药物治疗效果不佳的顽固性 AVNＲT患者，建议导管射频消融治疗

• 对于术前存在可能需要紧急电复律的患者，术前均要提前放置好体外除颤电极，以备即刻进行电复律。

3、麻醉管理

• 术前充分镇静，避免紧张等诱发因素；

• 可以选用神经阻滞及椎管内麻醉，术中做好镇静镇痛；

• 术中室上速发作处理：

a.血流动力学稳定：

首先采用抑制迷走神经的措施，如颈动脉窦按摩或Valsalva动作; 如无效，AVNＲT者给予静脉腺苷( 6mg快速静脉注射，无效数分钟内可给予12mg 静脉推注) ，也可考虑静脉应用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。AVＲT血流动力学稳定者，静脉给予普罗帕酮( 1.5～2.0mg/kg 缓慢静脉推注，注射时间＞10 min) ;

b.血流动力学不稳定：

采用去氧肾上腺素、甲氧明等处理，不缓解即刻行同步直流电复律;

• 识别预激综合征：

预激合并室上性心动过速发作者称为预激综合征( WPW综合征)，诊断主要靠心电图，心室预激产生早于正常QＲS波的δ波，PＲ间期缩短(＜0.12s) ，QＲS波增宽( ≥0.11s) 。

若为窄QＲS波群心动过速并且血流动力学稳定，尝试迷走神经刺激法及腺苷，如无效或血流动力学不稳定，需紧急同步直流电复律( 50～200J，双相) ，仍无效即刻除颤( 200J，双相) ，同时启动紧急心肺复苏;

若为宽 QＲS 波群心动过速者，禁用减慢房室结传导的药物如腺苷、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、利多卡因、地高辛等药物;

注意：预激合并心房颤动和心房扑动往往是致命的，首选心脏电复律，禁忌应用钙通道阻滞剂、地高辛，可用药物普罗帕酮或伊布利特，不建议使用胺碘酮;

• 术中紧急复律方法：

对于术中突发的急性不稳定性室性、室上性心动过速( 如 SVT、房颤、房扑) ，需要采用同步心脏电复律转复为慢心室率或将快速房扑房颤转为窦性心律;

电复律方法同上，如果首次电复律不成功，避免电极在同一部位及同一能量级再次操作，需要紧急局部移动电极位置并以50～100J的幅度递增电复律能量，最大可用到双相波200J，单相波300J;

AHA及ESC均推荐电复律同时给予抗心律失常药如伊布利特、普罗帕酮，以减少可能室颤的阈值及维持转复后窦性心律，维持血钾、血镁在正常水平。

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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