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导语

随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要。下面介绍抗血栓药物停用后，血栓栓塞的风险评估。

非瓣膜性房颤

脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因。合理应用抗凝药物、预防卒中的新发和复发是房颤患者综合管理策略中的重要内容。根据基线特征对患者进行危险分层是制定抗凝治疗策略的基础，目前CHA2DS2-VASc评分是临床上应用最广泛的评估工具（表1）。

  高危患者即使服用华法林进行抗凝，年卒中发生率仍然>10%

  中危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率为5%~10%

  低危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率低于5%

静脉血栓栓塞症（VTE）

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段的临床表现。抗凝是VTE治疗的基础，抗凝疗程不足可致VTE的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的VTE是复发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者也应延长抗凝治疗时间。

近期VTE患者停用抗血栓药物后血栓复发风险较高，有研究结果显示：在VTE后1个月内停用抗血栓药物，其月复发率高达40%；而完成3个月抗凝治疗后，其年复发率降至15%。建议在完成3个月抗凝治疗后进行择期外科手术。

对于VTE及易栓症患者，围术期血栓复发与形成的风险分级见表3。

  高危提示年发生VTE风险>10%

  中危提示上述风险在5%~10%之间

  低危提示上述风险<5%。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

阿司匹林（每日75~100 mg）作为冠心病的一级和二级预防药物已在临床广泛使用，而阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗则应用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后、心脏搭桥术后、溶栓后以及单纯药物治疗的急性冠脉综合征患者中。

2018年发布的PCI术后患者行外科手术围手术期抗血栓药物多学科管理意见中，对PCI术后患者围手术期血栓栓塞风险进行分级，具体见表4。

缺血风险升高的临床证据包括：

①此次PCI时临床表现为ACS

②既往多次心肌梗死病史

③既往规范抗血小板治疗过程中发生支架内血栓

④左室射血分数<35%

⑤慢性肾脏疾病和糖尿病

缺血风险升高的造影证据包括：

①长支架或多个支架（至少植入3枚支架或治疗3处以上病变或支架总长度>60mm）

②重叠支架

③支架直径小（<2.5mm）

④分叉处病变（植入2枚支架）

⑤广泛的冠状动脉病变性冠心病

⑥血运重建不完全或慢性完全闭塞病变的治疗

对于PCI术后>12个月的患者，围手术期血栓栓塞风险为低危，可以进行择期手术。而对于PCI术后12个月以内的患者要根据多种因素决定择期手术时间。

概括而言：

1.单纯冠状动脉普通球囊扩张后至少2周再行择期手术

2.植入金属裸支架（BMS）后至少1个月再行择期手术

3.植入药物洗脱支架（DES）后至少3个月再行择期手术，对于新一代的DES可以根据情况适当缩短时间

4.植入生物可吸收支架（BVS）后至少12个月再行择期手术

目前药物涂层球囊（DCB）在国内使用也逐渐增加。由于DCB推荐的双联抗血小板时间为1~3个月，所以DCB术后至少1个月再行择期手术。

缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）

对于非心源性缺血性脑卒中患者，推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药物用于预防卒中复发和其他心血管事件。

所有缺血性脑卒中/TIA患者，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。必须进行双联抗血小板治疗的患者，建议在完成3个月双联抗血小板药物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。

对于因缺血性脑卒中/TIA病史而长期服用抗栓药物的患者，在评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA风险时，可依据下述标准评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA的风险：

  高危指年缺血性脑卒中/TIA发生率>10%

  中危为5%~10%

  低危<5%

此类患者围手术期脑卒中风险分级流程见图1。

注：TIA为短暂性脑缺血发作；VTE为静脉血栓栓塞症；MDT为多学科协作诊疗

▲图：缺血性脑卒中/TIA患者围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图

周围血管病

阿司匹林或氯吡格雷单独使用被推荐用于有症状的外周动脉疾病（PAD）患者，以减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡的发生。对于无症状的PAD患者[踝肱指数（ABI）≤0.90]，抗血小板治疗同样能降低或减少心肌梗死、脑卒中和血管性死亡发生率。双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）则被推荐用于有症状的PAD患者下肢血管血运重建术后。

围手术期停用抗血小板药物对于除颈动脉外的PAD患者的风险及获益尚不明确，所以对PAD患者尤其是有症状的PAD患者进行术前评估时，建议邀请介入/血管外科医生共同参与围手术期抗血栓药物停药与否以及是否进行桥接的方案制定。

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