北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之发性心脏肿瘤手术的麻醉

 原发性心脏肿瘤手术的麻醉

原发性心脏肿瘤较少见，75％属良性，主要有黏液瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、嗜铬细胞瘤等。  

（一）心房黏液瘤

手术切除是有效的治疗方法。患者的临床表现复杂多样，主要取决于瘤体所在的位置、大小、瘤蒂长短及活动度。最主要的特点是心脏杂音随体位的改变而变化，超声心动图检查可以确诊。肿瘤体积大、蒂长有活动度者会因体位变动引起瓣口血流阻塞，导致猝死。

【麻醉要点】

1．心脏肿瘤以左心房黏液瘤多见，其麻醉与二尖瓣狭窄麻醉处理原则相似。

2．左心房肿瘤由于慢性二尖瓣梗阻、反复发生的肺动脉栓塞，均可导致肺动脉高压。

3．由于体位变动可导致肿瘤拖入瓣口，引起低血压甚至晕厥。因此，在麻醉诱导后至建立体外循环这段时间，应尽量避免患者体位过多变动。麻醉诱导时，手术医生应到手术间，体外循环机器要准备好，以备发生严重血流梗阻时紧急建立体外循环。

4．右心房肿瘤患者，术中应用TEE监测，以指导手术医生静脉插管，避免肿瘤脱落引起栓塞等并发症。

5．左心房黏液瘤患者有时会发生肝素耐药，主要是血浆抗凝血酶皿的含量和活性减低。遇此情况，在追加肝素的同时应给予新鲜冰冻血浆。

6．体外循环开始后维持较低的血压并尽早使心脏停搏，对防止肿瘤脱落有益。

7．有些少见的心脏嗜铬细胞瘤患者，在体外循环期间会发生严重的高血压，应予重视。

8．围术期注意观察和监测患者的中枢神经系统功能。

（二）心脏嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬细胞，大约90％的嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质，约10％发生在肾上腺外，多数位于腹腔，只有1％～2％的嗜铬细胞瘤发生于胸腔，多见于后纵隔。原发于心脏的嗜铬细胞瘤罕见，原发于心脏的嗜铬细胞瘤源于副神经节（心房或房间隔）和内脏自主神经副神经节，最多见于左心房。由于肿瘤常累及瓣膜或冠状动脉血供，手术切除困难。

心脏嗜铬细胞瘤与肾上腺嗜铬细胞瘤不同，心脏嗜铬细胞瘤生长方式更具侵袭性，预后一般较差，发病可以极为隐袭到突然猝死，临床表现多样并且不具有特异性，以致出现较高的误诊和漏诊率。

对于高危患者，如：①具有心悸、大汗和头痛等因儿茶酚胺分泌增加所致的临床症状；②阵发性或持续性高血压；③嗜铬细胞瘤多中心起源者；④体检时发现中纵隔占位性病变，伴高血压、心悸等不适症状者，要进行全面的相关检查。确诊主要通过定性和定位诊断。

由于心脏嗜铬细胞瘤具有恶性潜能，其恶性程度主要根据是否具有侵袭或转移特性决定，因此心脏嗜铬细胞瘤手术的治疗原则是尽可能手术根治切除。这种病理特点决定了手术的复杂性，手术切除视肿瘤的具体情况，包括单纯肿瘤切除，或同时行心脏结构的重建，在计划切除肿瘤之前，应考虑在必要时准备心脏移植。

【麻醉要点】

1．术前使用酚苄明进行药物准备。

2．心脏嗜铬细胞瘤其营养血管大都来源于冠状动脉的分支，术中的分离和挤压可导致儿茶酚胺直接大量释放到心脏，导致血流动力学剧烈变化。要求术中动作轻柔以减少因挤压而引起的大量儿茶酚胺释放入血，同时密切观察生命体征变化，并及时做相应处理。

3．肿瘤切除后，患者体内儿茶酚胺骤减，围术期注意补充儿茶酚胺药物，力求术后血流动力学平稳。

4．早期的心脏嗜铬细胞瘤手术大都在侧开胸非体外循环下进行，术中血流动力学波动大，手术死亡的主要原因是大出血，后期由于体外循环技术的普及，体外循环在心脏嗜铬细胞瘤切除中得到了广泛应用。其优点是：体外循环可使心脏在手术过程中与体循环分开，减少血管活性物质对体循环的影响，有助于避免和减少术中出现大的血流动力学波动；可以较为完整地切除肿瘤；有利于心脏结构重建，避免大出血。体外循环对心脏嗜铬细胞瘤手术并非绝对必要，选择与否决定于肿瘤部位、范围及血供情况

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