广元市第一人民医院心血管内科顺利完成一例高难度TAVR手术

近日，广元市第一人民医院心血管内科顺利完成一例高难度TAVR手术。据悉，该患者心功能较差，心脏角度大，同时冠脉风险比较高，为了应对种种不利于手术的客观因素，陈玺全教授组织TAVR团队与心血管外科王贤芝医师等多学科共同研讨分析，制定了完善的手术流程及并发症预防措施。术中在多学科密切协作和全体医护人员的共同努力下，手术顺利完成。患者术后血流动力学即刻得到改善，术中及术后无并发症的发生。

近年来，广元市第一人民医院心血管内科不断磨砺复杂TAVR手术的驾驭能力，此次手术的圆满成功，标志着科室在建设高水平TAVR团队和手术技能方面步入了新的台阶，可以满足更多主动脉瓣疾病患者不同的治疗需求。

患者情况

患者：女性，65岁。

主诉：呼吸困难4年，加重伴水肿1天。

现病史：

入院前4年，患者无明显诱因出现呼吸困难，伴胸闷、胸痛，位于胸骨后，范围手掌大小，呈压榨样，伴憋气，无放射，无出汗，无乏力，偶有头晕，此后症状反复发作，性质及持续时间同前，多与活动、情绪激动、饱餐等无关，无晨起后发作；停止活动并休息后持续约数分钟可自行缓解。曾于外院就诊，具体不详，诊断为心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 心功能不全 心功能III级，经治疗好转后出院，出院后未规律服用药物治疗，1天前患者无明显诱因再次出现呼吸困难，伴下肢水肿，偶有胸背部疼痛不适，无咳嗽、咳痰等，现为进一步诊治以“心脏瓣膜病”，收入病房。

术前检查

超声提示：

主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣重度返流，三尖瓣重度返流，左室收缩，舒张功能降低。

左心增大，主动脉瓣损害 重度狭窄并少量反流三尖瓣反流（少中量），二尖瓣反流（少量），左室舒张功能减低，左室收缩功能减低

PGmean：46mmHg

主动脉瓣口峰值速度：4.97m/s

EF：30%

CT提示：

主动脉根部：

功能型二叶瓣，瓣叶增厚，重度钙化，右无、左右均可见部分融合伴钙化，左冠开口高度约8.2mm，右冠开口高度约13.8mm，瓣叶上缘达冠脉开口层面，建议术中球囊扩张进一步观察冠脉情况，必要时行冠脉保护，法式窦结构可，STJ高度约17.9mm、直径约 30.4mm，升主动脉增宽，最宽处约 46.1mm，心脏角度约60°，左室大，左冠切线位：LAO 27° ，CRA 11°，右窦居中位：LAO 14°， CAU 11°。

入路情况：

主动脉弓部走行较平缓，可见少许钙化斑块，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行较平直，可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，可见少许钙化斑块，双侧髂外动脉直径稍窄， 综合考虑，推荐球囊扩张后/无鞘法使用右侧股动脉做为主入路，右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为6.8mm，右侧股动脉分叉约在股骨头下方。

手术策略

难点分析

①冠脉高度比较低，瓣叶上缘达冠脉开口层面，具有一定的冠脉堵塞风险。

②患者心功能情况较差，术中有较高的循环崩溃及心脏停跳的风险。

③心脏角度为60度，输送器跨瓣困难，释放瓣膜时，瓣膜与瓣环同轴性差；

制定策略

经过TAVR团队组织全院会诊，多学科讨论，结合患者主动脉根部结构、病情等综合因素，拟由右侧股动脉入路，18mm球囊预扩降低冠脉风险，Downsize选择L23号VenusA-Valve瓣膜高位释放，使用VenusA-Plus可回收输送系统与圈套器配合使用确保输送器顺利安全跨瓣和瓣膜稳定释放，瓣膜释放后结合造影和超声情况进行综合评估。

术中影像

主动脉根部造影

球囊预扩

圈套器辅助过弓

定位胶囊腔

瓣膜释放至2/3时造影观察

瓣膜释放完毕

术后结果

术后即刻：造影及超声提示未见明显返流及瓣周漏，瓣膜置入位置良好、形态完整，跨瓣压差从术前100mmHg，术后降为12mmHg，二尖瓣及三尖瓣反流基本消失，术中及术后未出现并发症，手术圆满成功。

专家简介

广元市第一人民医院

陈玺全

心内科一病区副主任

(主持工作）

副主任医师、医学硕士

中国医药教育协会重症分会委员，广元市医学会心血管病分会委员，广元市第十界科技拔尖人才。曾多次赴中国医学科学院阜外医院(结构性心脏病介入）及四川大学华西医院心内科介入中心进修学习（冠脉介入）。从事心内科工作15年，主要致力于冠心病及结构性心脏病的药物及介入治疗。

广元市第一人民医院

王贤芝

心血管外科医师

主治医师、医学硕士

亚太血管学术联盟会员四川省医学会胸心外科专业委员会大血管学组委员，在四川省率先独立开展“去分支-主动脉夹层杂交手术”;擅长：胸腹主动脉夹层、动脉瘤、内脏动脉狭窄及扩张、下肢动脉硬化闭塞、动静脉血栓、下肢静脉曲张及冠心病、风心病、先心病等疾病的诊断和微创治疗。