【说这说娜】药品包装引起的不良反应

（一）案例分析

老王的朋友小李最近感冒，于是到社区开了点药，社区用纸袋袋装好，小李拿回来后，吃了药睡觉，第二天发现药品膨胀了。原因是因为这几天雨季，及其潮湿，药品里含有淀粉，于是就吸潮膨胀了。

这就是药品不良事件（adverse drug event)。

（二）我们都不安全

住院环境之外并不安全。一项监测研究估算，每1000名患者到急诊科就诊时，会遭遇4次ADE， 其中25%的患者为此需要住院治疗，也因此增加了额外的经济负担。

也有研究表明，每年大约450次门诊就诊是由于ADE。在门诊机构，可预防性ADE的成本很高，每年用药错误的总成本高达200亿美元。

（三）错误的原因

错误可能发生在药物链的任何一个环节，特别是在开药和给药阶段。对于在门诊环境中开具的药物，与患者相关的错误和监测不足也很常见。

1、信息技术被证明可减少用药错误。

2、实现标准化、坚持五个正确的原则：进行复核、仿制干扰和分心、使用单位剂量、从某些特定环节中移除危险药物、发挥临床药师的作用、应对外观和发音相似的药物带来的挑战，以及在医疗服务交接过程中进行药物重整。

（四）结束语

最后说点概念：

不良事件：由于患者通常会承受不良后果，将医疗服务造成的不良后果与患者因潜在疾病而导致的发病率及死亡率区分开来，成为不良事件或者医疗伤害。

美国医改改进研究所（IHI）定义为：由医疗服务引起或造成的意外身体伤害，这些伤害往往需要额外监护、治疗、住院甚至会导致死亡。

最大程度地减少用药错误的一个关键点在于，将用药限制在患者真正需要使用的情况下。也就是说，当用药对患者的潜在益处超过伤害风险时，才会考虑。

文献表明：接受不适当的药物治疗的老年患者住院期间发生的不良事件的概率增加了近两倍。