余海彬 | 经桡动脉入路在外周介入治疗中的应用

2022-05-28 16:50 中国普外基础与临床杂志

随着介入治疗技术的发展，经桡动脉入路（trans-radial access，TRA）已逐渐成为介入治疗的主要入路途径。

经桡动脉入路在外周介入治疗中的应用

余海彬, 贺新. 经桡动脉入路在外周介入治疗中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(5): 566-569. doi: 10.7507/1007-9424.202203085

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余海彬

医学博士、副教授、主任医师、硕士生导师。现任郑州大学第二附属医院介入科主任、国际血管联盟（IUA）中国分部委员、中国医师协会心血管外科介入治疗委员会委员、河南省医学会介入治疗委员会常务委员、河南省医学会介入学会青年委员会副主任委员。获河南省卫生健康委员会“河南省卫生健康科教工作先进个人”荣誉称号以及河南省人民政府“河南省科技进步二等奖”。近 5年主持省级科研项目 4项。

摘要

随着介入治疗技术的发展，经桡动脉入路（trans-radial access，TRA）已逐渐成为介入治疗的主要入路途径。较之经股动脉入路（trans-femoral access，TFA），TRA的优势明显，可以缩短术后患者卧床时间、降低并发症发生率。但桡动脉相对股动脉较细，痉挛发生率高，穿刺成功率低，故操作技术水平要求较高。如今 TRA已经逐渐应用于肺癌、主动脉疾病、肝细胞癌、脾脏疾病、肾动脉疾病和其他外周血管疾病中。随着 TRA在不同领域介入治疗中应用的安全性和可行性的证实，TRA在不同介入领域的普及将得到有利支持。

介入治疗起始于20 世纪上半叶，由当时的放射科医生冒着巨大的风险，进行动脉造影术方面的探索，叩开了介入放射治疗学的大门。到1953 年，瑞典的Seldinger 首创了套管针、导丝和导管经皮股动脉穿刺，钢丝引导导管的动静脉造影法[1]，由于其便捷、安全的操作技术，得到了众多临床医师的认可，介入放射学也由此开始了高速发展之路。而介入路径的选择也常常是介入手术成功与否的一个关键所在，早期的介入手术大多以经股动脉入路（trans- femoral access，TFA）为主，主要是由于TFA 具有股动脉位置表浅、搏动明显、易于触摸及管径较粗、学习周期较短等优点，但同样动静脉瘘、假性动脉瘤、穿刺部位血肿等常见并发症概率也相对较高，而且术后需24 h 卧床制动，不利于腹部疾病、高龄、卧床排尿困难等基础情况较差的患者，并且由于股动脉位置相对较深，术后压迫困难，且穿刺过程中可能损伤股静脉和股神经，造成下肢活动障碍，在腹主动脉及髂动脉严重扭曲及狭窄或闭塞时导致造影失败，这些问题一直困惑着介入医师[2]。1989年加拿大 Campeau首次将经桡动脉入路（trans-radial access，TRA）应用于冠状动脉造影[3]，与 TFA相比较，采用 TRA行冠状动脉介入可以使穿刺部位出血减少、血管并发症减少，且术后患者无体位限制、痛苦小、住院时间缩短。较于 TFA可降低穿刺过程对神经、血管损伤的概率，更适用于基础情况较差的患者[4]。随着近年 TRA介入技术的不断普及，越来越多的临床医师开始探索将 TRA介入治疗应用于不同的领域。如今 TRA途径已经逐渐应用肝、脾、子宫动脉、胰腺和外周干预[5]，并且其可行性、安全性已经得到了临床医师们广泛的认可[6-8]。现主要就 TRA在外周血管介入治疗中应用的研究进展予以综述。

1 经桡动脉穿刺技术

1.1 术前桡动脉准备

术前桡动脉的准备主要包括两个方面：评估桡动脉的直径以及前臂桡动脉的侧支循环情况。当我们采用 TRA进行介入操作时，我们应该在术前使用超声评估是否有足够的血管直径，如果血管直径过小，我们不宜选择此侧桡动脉进行穿刺，桡动脉术前血管超声评估可降低血管损伤、不必要的患者疼痛和桡动脉闭塞的风险。而桡动脉在前臂的侧支循环则主要通过改良的 Allen试验来进行评估。将患者手部抬至心脏水平以上，检查者同时按压患者右手桡动脉和尺动脉，嘱患者进行反复握拳动作约 5 s至手部颜色苍白或发绀，放开尺动脉， 15 s内手部颜色恢复正常，则可以安全进行 TRA穿刺造影。但蒋奕潇等[5]认为量化、简化 Allen 试验在 TRA介入治疗术前的应用可更好地评估桡尺动脉侧支循环及桡动脉血流情况。目前普遍认为 Allen试验阴性时，则不宜行该侧的桡动脉径路穿刺。

1.2 桡动脉穿刺置管方法

患者仰卧，手臂外展 20°～30°，手掌朝上，腕部垫高 5 cm左右并固定。术者戴无菌手套，常规消毒铺巾。穿刺点一般选择在桡骨茎突近端 1 cm处。1%利多卡因局部麻醉后穿刺针与皮肤成 30°～ 45° 夹角，对准桡动脉走向进针，用略带冲击的力量刺入动脉，见到回血，继续进针，直至穿透动脉对侧壁，拔出针芯，缓慢退管，见到搏动性回血，右手拇指堵住导管尾端，引入超滑导丝，退出穿刺针，沿穿刺导丝置入 5F桡动脉鞘[9]。崔旭辉等[10]分析了 89例 TRA介入治疗不成功的原因，主要分为：血管的原因，包括桡动脉搏动弱，桡动脉、肱动脉极度弯曲等；与操作有关的原因，包括穿刺针顶壁、导丝进入桡动脉分支、穿刺部位或前臂血肿、桡动脉痉挛等；导丝或导管的问题等。

1.3 桡动脉穿刺的主要并发症

桡动脉穿刺的主要并发症是：出血或血肿、桡动脉痉挛、桡动脉闭塞等。王全蕊等[11]报道的 3 327例 TRA介入手术中，有 68例出血（2%）， 89例桡动脉痉挛（2.7%），41例前臂血肿（1.2%）， 29例假性动脉瘤（0.9%），4例心包填塞（0.1%）， 4例造影剂肾病（ 0.1%）， 11例严重心律失常（0.3%），总并发症发生率为 7.3%，经积极处理后均预后良好。Kim等[12]研究对比了 132例 TFA和 220例 TFA的临床资料，得出结论：相较于 TFA， TRA的并发症少。而李亚威等 [13]提出，采用 TRA进行经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）的肝癌患者的住院时间短于接受 TFA的患者，手术后住院时间的缩短，能提高病床周转率，能充分利用医疗卫生资源，但该研究同样也指出了其住院费用较 TFA组高。但 Mann等[14]的对照研究则提示 TRA较之 TFA能降低患者的住院费用。TRA和 TFA住院费用的差异需要多中心进一步进行探究。

２ TRA在外周血管介入操作中的应用

TRA虽有较多的优点，但在外周血管的介入操作中仍不作为首选，因为起步较晚，且操作难度、学习周期常较 TFA更长，因此 TRA常作为 TFA的备选。TRA较 TFA更难以进入腹腔干、肾动脉、肠系膜上下动脉等外周血管，同样介入器械相比较 TFA也更少。江海林等[15]回顾性分析了 408 例患者共 762 例次 TRA外周血管介入手术，得出结论：TRA在外周血管介入中的应用是安全可行的，同时也更能让患者接受。由此可见 TRA在外周血管介入中的应用前景十分广阔。

2.1 TRA在肺癌中的应用

目前 TRA已应用于经支气管动脉灌注化疗（bronchialartery infusion，BAI）、经支气管动脉栓塞（bronchial arterial embolism，BAE）以及经支气管动脉灌注化疗栓塞（bronchial arterial infusion chemoembolization，BACE）。在目前 TRA在肺癌的应用中，大多数术者多采用左侧桡动脉入路，原因是支气管动脉多起源于胸 5、6椎体的降主动脉，左锁骨下动脉开口于主动脉弓、距离支气管动脉较近，且其距离无名动脉及左颈总动脉也有一定距离。所以大多首先采用左侧桡动脉行 TRA，而右侧多为备选方案。宋飞等[16]对比了采用 TFA和 TRA两种途径进行肺鳞癌化学治疗灌注的共计 122例患者的临床资料，其中 TRA组 58例，TFA组 64例，均成功将导管置入支气管动脉，并得出结论，TRA较 TFA成功率无差异，患者均未发生明显并发症，且 TRA的手术时间较 TFA更短。同样 TRA可以避免由于卧床而带来的肺部感染、尿潴留而带来的尿路感染等，从而更适合于高龄、基础情况较差的患者。

2.2 TRA在主动脉疾病中的应用

TRA广泛应用于 Stanford B型主动脉夹层的腔内隔绝术（thoracic endovascular aneurysm repair， TAVER）。罗红[17]研究了 19例接受主动脉 TAVER的主动脉夹层患者，均应用 TRA先进入左锁骨下动脉进行主动脉造影，再经 TFA输送覆膜支架，将支架输送至左锁骨动脉开口下端释放，19例患者均手术顺利，无明显并发症，得出结论：TRA在主动脉夹层 TAVER中的应用是十分必要的。而如今随着 TAVER体外开窗技术的出现及普及，TRA在 TAVER中的应用更为广泛。体外开窗仍需先经过 TRA路径进入左锁骨下动脉进行造影，在覆膜支架经 TFA路径进入后于左锁骨下动脉开口、由 TRA路径引入导丝进行超选，完成最终的释放，可大大增加体外开窗“对孔”的精确度，并可通过 TRA路径在左锁骨下动脉开口处置入支架而更好地治疗主动脉夹层，防止破口进一步撕裂。因此 TRA在主动脉疾病中的应用是至关重要的。

2.3 TRA在肝细胞癌（hepatocellular carci-noma，HCC）中的应用

HCC患者中使用 TRA 方法进行 TACE的治疗开展较早。陈嫄媛[18]对 HCC患者接受 TRA和 TFA两种入路的效果进行了荟萃比较分析，纳入了 9项队列研究，在 877例患者中进行了 1 096例次手术。其中，545 例次为 TRA 方式，551 例次为 TFA 方式。TRA组的手术时间较长，但在手术成功率、透视时间、辐射剂量、造影剂量和术后血管并发症方面没有显著差异。而江海林[19]则进行了不同体位 TRA及 TFA的 TACE 手术者辐射剂量的对比研究，将患者依据体位分为了足先进经左侧桡动脉、头先进经左侧桡动脉、头先进经右侧桡动脉、头先进经右侧股动脉 4组，同样证实了 4组在透视时间、辐射剂量上没有显著差异。TRA在 TACE中应用的安全性和可行性逐步得到大家的认可，而其较好的患者接受性，也使得 TRA在 TACE手术中选择的比率逐渐上升，但同样其和 TFA相比哪种方法更适合哪类 HCC患者，具体的临床适应证，需要进一步探索验证。

2.4 TRA在脾脏疾病中的应用

最常见的脾脏疾病是脾功能亢进，脾功能亢进多继发于肝硬化，而我国作为肝病高发国家，脾功能亢进是临床上的常见病。以往多采用外科手术进行切除，随着介入技术的兴起，脾动脉栓塞术已成为较多脾功能亢进患者的首选治疗方案。同样脾功能亢进以往较多采用 TFA途径进行治疗，而赵瑞峰等[20]对比了 20例 TRA途径及 40例 TFA途径进行脾动脉栓塞的患者，得出结论：两种路径的操作可行。因此 TRA在脾脏疾病中的应用也具有广阔前景。

2.5 TRA在肾动脉疾病中的应用

同样 TRA在肾动脉疾病中的应用也早已开展，早期经 TRA途径进行冠状动脉造影后会随之进行肾动脉造影[21]，证实了 TRA途径行肾动脉介入操作的可行性。而刘继轩等[22]比较了 1 286例接受 TFA途径及 463例接受 TRA途径进行肾动脉造影及支架植入术患者的临床资料，证实 TFA组患者的 X线照射时间和手术时间较 TRA组较短，而 2组在造影成功率、造影剂用量、总体并发症发生率、支架置入成功率和 6个月支架内再狭窄率上的差异无统计学意义，且 TRA组患者的手术舒适度高于 TFA组。Scharf等[23]报道了 1例接受 TRA途径进行肾动脉介入操作的妊娠患者，证实 TRA在肾动脉疾病的应用中安全可行、创伤小、无明显并发症，且在妊娠期间选择 TRA途径能减少胎儿的直接辐射，从而降低胎儿的出生畸形和儿童癌症的风险。此外，美国心脏协会 2013年版的外周动脉疾病指南建议对符合肾动脉狭窄临床依据的患者行冠状动脉造影时进行肾动脉造影[22]。因此，对于符合条件的患者可由 TRA途径同期进行冠状动脉和肾动脉造影[24]。

2.6 TRA在其他外周血管疾病中的应用

目前 TRA在其他外周血管介入中的应用也逐渐增多，已有报道 TRA应用于消化道血管、骨肿瘤、前列腺动脉、子宫动脉等的介入操作[25-28]。江海林等[15]经过回顾性研究发现，虽然经 TRA操作途径长且经过主动脉弓较 TFA操作难度增高，但 TRA组穿刺成功后的手术成功率高达 98.11%，失败的主要原因是胃左动脉或膈动脉从腹腔干开口发出较早而难以插管。而后期采用造影导管侧孔技术，则能克服这一问题，使 TRA手术成功率进一步提高。江海林等[15]同样指出，TRA在外周血管介入中的应用起步较晚，使用较少，并无专门适合 TRA的介入器械，还有待于进一步开发。

3 总结与展望

TRA作为一种安全、可行的介入操作路径，从其诞生之初便备受临床医生们关注，其并发症较少、无需患者术后体位限制、缩短住院周期、更好的患者接受度等优势都是 TFA所不具备的。而 TRA目前仍然较局限于冠状动脉介入操作，一方面是其操作难度较 TFA大，另一方面是介入器械较 TFA少，使其在外周血管介入领域的应用都受到了限制。然而，目前介入医师于外周血管疾病治疗中选择 TRA途径的比例已经大幅提高，相信随着器械的更新、技术的进一步普及，TRA在外周血管介入操作中的应用会得到进一步推广。

重要声明和参考文献略。