肌肉减少症对传统腰椎后路开放手术治疗腰椎管狭窄症临床疗效的影响

李子全1，张丛2，王海1，余可谊1，仉建国1，王以朋1

1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科（北京  100730）

2.中日友好医院内分泌科（北京  100029）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（82172517、81871746）；中国博士后科学基金（2020TQ0052）

通信作者：王以朋，Email：ypwang@vip.126.com

关键词：肌肉减少症；腰椎后路手术；腰椎管狭窄症；临床疗效

引用本文： 李子全，张丛，王海, 等. 肌肉减少症对传统腰椎后路开放手术治疗腰椎管狭窄症临床疗效的影响. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(6): 745-750. doi: 10.7507/1002-1892.202202048

 摘　要

目的    探究肌肉减少症（简称肌少症）对传统腰椎后路开放手术治疗腰椎管狭窄症患者临床疗效的影响。

方法    回顾分析2017年8月—2020年12月符合选择标准的50例腰椎管狭窄症患者临床资料，依据欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）的诊断标准，基于计算L3水平骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI），以SMI<45.4 cm2/m2（男性）和SMI>34.4 cm2/m2（女性）作为诊断阈值分为肌少症组（25例）和非肌少症组（25例）。两组患者性别、年龄、病程、腰椎管狭窄节段、手术融合节段、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；肌少症组患者身体质量指数明显低于非肌少症组，差异有统计学意义（t=−3.198，P=0.002）。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症，术前及末次随访时腰痛和坐骨神经痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）；采用改良MacNab评定标准评价手术疗效。 

结果    两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）；肌少症组住院时间显著长于非肌少症组（t=2.105，P=0.044）。两组患者均获随访，随访时间7～36个月，平均29.7个月。肌少症组术中出现硬膜撕裂及脑脊液漏1例、随访期间内固定物松动1例，两组各发生1例切口渗液、愈合不良，随访期间两组均未发生邻近节段退变及下肢深静脉血栓形成；两组并发症发生率（12% vs. 4%）比较差异无统计学意义（χ2=1.333，P=0.513）。末次随访时，两组患者腰痛及坐骨神经痛VAS评分和ODI评分均较术前显著改善（P<0.05）。肌少症组患者腰痛VAS评分及ODI评分手术前后差值显著低于非肌少症组（P<0.05），两组坐骨神经痛VAS评分手术前后差值比较差异无统计学意义（t=−1.494，P=0.144）。按照改良MacNab评定标准评价疗效，肌少症组优良率为92%，非肌少症组优良率为96%，两组差异无统计学意义（χ2=1.201，P=0.753）。

结论    与非肌少症患者相比，肌少症合并腰椎管狭窄症患者术后康复时间可能更长，手术临床疗效更差。肌少症需引起脊柱外科医生关注，可通过早期筛查发现有手术预后不良风险的肌少症患者，从而在围术期进行康复指导和营养干预。

正　文

1989年，Irwin Rosenberg首次提出“肌肉减少症”（Sarcopenia，简称肌少症）概念，用来描述与年龄相关的肌肉容量减少和肌肉功能下降[1-2]。肌少症的发生和发展可归因于多种因素，包括骨骼肌失用、营养功能障碍、内分泌功能改变、慢性消耗性疾病及全身炎症反应等[3-4]。随着人口老龄化趋势不断加剧，肌少症发病率逐年增加，近年来肌少症受到国内外学者的广泛关注与重视[5]。已有研究表明，肌少症与多种临床疾病的不良预后相关，如慢性阻塞性肺疾病[6]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[7]、慢性肾病[8]和肿瘤相关疾病[9-10]等。而肌少症造成患者预后不良的机制是多因素的，包括肌肉蛋白稳态失衡、应对应激事件的储备减弱以及系统性炎症反应增强等[11]。

腰椎管狭窄症是脊柱外科最常见疾病之一。目前，腰椎管狭窄症的传统手术方法包括融合及非融合技术在内的各种形式的椎板及关节突切除减压。传统开放手术对椎管进行减压需要广泛剥离椎旁肌肉、切除关节突关节，不可避免地导致椎旁肌肉损伤[12]。而椎旁肌肉体积和力量是影响患者腰背痛程度的重要因素。已有研究表明，肌少症与椎间盘突出、椎管狭窄等脊柱退行性疾病存在一定关联。王华等[13]针对肌少症合并骨质疏松性胸腰段脊柱骨折展开研究，表明肌少症合并脊柱骨折患者术后康复较慢，肢体功能恢复较差；Chua等[14]报道腰椎管狭窄症患者合并肌少症，存在更为显著的背痛和下肢放射性疼痛症状。然而，肌少症对传统脊柱后路手术患者临床疗效的影响尚不明确。因此，本研究基于肌少症的诊断标准，通过回顾性对照研究，探究肌少症对传统开放腰椎后路手术治疗腰椎管狭窄症临床疗效的影响，旨在增强脊柱外科医生对肌少症的认识和理解，加强患者的健康宣教、营  养指导及早期干预。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    患者选择标准及分组

纳入标准：① 以下肢神经性间歇性跛行、神经根性疼痛为主要症状；② 影像学（CT或MRI）检查示腰椎管狭窄（中央椎管矢状径<10 mm），且受累神经根与症状、体征一致；③ 可合并同节段腰椎间盘突出或同节段腰椎滑脱、腰椎不稳定；④ 经严格保守治疗无效或反复发作；⑤ 临床资料完整，随访时间6个月以上；⑥ 无既往腰椎手术史。排除标准：① 马尾综合征；② 影像学检查示单纯性腰椎间盘突出所致腰腿部症状患者；③ 合并腰椎肿瘤、感染、骨折等病理状态；④ 存在严重肝肾功能、凝血功能异常等手术禁忌证。

2017年8 月—2020年12月共50 例患者符合选择标准纳入研究。受不同人种、地区、年龄、性别等因素的影响，目前关于肌少症的诊断尚无国际或国内统一标准。本研究根据欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）推荐的诊断标准[2，15]，基于肌肉与其他组织CT值的差异，运用医学影像与传输系统DICOM-PACS软件计算L3 水平骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI）。计算方法为：SMI（cm2/m2）=术前腰椎CT中L3水平肌肉横断面面积/身高的平方。以SMI<45.4 cm2/m2（男性）和SMI<34.4 cm2/m2（女性）作为肌少症的诊断阈值。本研究根据SMI结果分为肌少症组（25 例）和非肌  少症组（25 例）。

1.2    一般资料

肌少症组：男13例，女12 例；年龄43～82岁，平均64.8 岁。身体质量指数（body mass index， BMI）17.09～34.77 kg/m2，平均24.68 kg/m2。病程3～60个月，平均19.96 个月。腰椎管狭窄节段：L2、3 3 例，L3、4 10例，L4、5 19 例，L5、S1 6 例。手术融合节段1～3 个，平均1.52 个。合并同节段腰椎滑脱或腰椎不稳定11 例，同节段腰椎间盘突出19 例。

非肌少症组：男9 例，女16例；年龄33～74岁，平均59.2 岁。BMI 22.27～31.89 kg/m2，平均27.39 kg/m2。病程3～72 个月，平均20.29个月。腰椎管狭窄节段：L2、3 2 例，L3、4 10例，L4、5 22 例， L5、S1 5 例。手术融合节段1～3 个，平均1.56个。合并同节段腰椎滑脱或腰椎不稳定13 例，同节段腰椎间盘突出19 例。

两组患者性别、年龄、病程、腰椎管狭窄节段、手术融合节段、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；肌少症组患者BMI明显低于非肌少症组，差异有统计学意义（t=−3.198，P=  0.002）。

1.3    手术方法

所有患者均采用腰椎后路椎管减压、内固定、植骨融合术，手术均由同一位高年资主刀医师完成。全身麻醉后，患者俯卧于脊柱外科垫上，定位后取背部后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿骨膜下剥离椎旁肌，显露棘突、椎板、关节突外缘；双侧植入椎弓根螺钉，行椎板切除、关节突部分切除和黄韧带切除后显露硬膜外间隙；在保护脊髓和神经根的情况下，彻底减压双侧侧隐窝及中央椎管，取合适长度的棒与双侧椎弓根螺钉相连，行植骨融合伴或不伴椎间融合。探查见硬膜无压迹、神经根管通畅、双侧神经根松弛，可自由活动1 cm，作为减压充分的标准。透视确认内固定物位置满意后，冲洗、止血，置入引流，逐层关闭切口。

1.4    术后处理及疗效评价指标

所有患者术后均严格佩戴支具6 周，3周内行直腿抬高功能训练，3周后行腰背肌锻炼，术后6周、3 个月、6个月严格门诊随访。

记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症，术前及末次随访时腰痛和坐骨神经痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、 Oswestry功能障碍指数（ODI）；采用改良MacNab 评定标准评价手术疗效（优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：残留有轻微症状，活动轻度受限，但对工作、生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重）。

1.5    统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计量资料组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法；检验水准  α=0.05。

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结　果

所有手术均顺利完成，无术中更改手术方案发生。两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）；肌少症组住院时间显著长于非肌少症组，差异有统计学意义（t= 2.105，P=0.044）。见表1。两组患者均获随访，随访时间7～36个月，平均29.7 个月。肌少症组术中出现硬膜撕裂及脑脊液漏1例、随访期间内固定物松动1例，两组各发生1 例切口渗液、愈合不良，随访期间两组均未发生邻近节段退变及下肢深静脉血栓形成；两组并发症发生率（12% vs. 4%）比较差异无统计学意义（χ2=1.333，P=0.513）。

末次随访时，两组患者腰痛及坐骨神经痛VAS评分和ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。肌少症组患者腰痛VAS 评分及ODI评分手术前后差值显著低于非肌少症组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组坐骨神经痛VAS 评分手术前后差值比较差异无统计学意义（t=−1.494，P=0.144）。按照改良MacNab评定标准评价疗效，肌少症组优良率为92%，非肌少症组优良率为96%，两组差异无统计学意义（χ2=1.201，  P=0.753）。见表2。

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讨　论

肌少症尚缺乏统一的检测方法及诊断标准，其特点是肌肉容量减少和肌肉功能下降。因此，目前的诊断主要基于骨骼肌质量评定和骨骼肌力量评估两个方面，其中以骨骼肌质量评定为主[16-17]。目前骨骼肌质量的测量技术主要包括双能X线吸收仪、生物电阻抗分析、CT、MRI等[18]。CT主要依据肌肉CT值与其他组织CT值明显不同，从而准确区分骨骼、肌肉、脂肪等软组织，已成为评估肌肉质量的金标准[19]。同时，由于CT常规用于许多临床检查，故具有同时筛查的潜在机会，但需要在CT检查同时，对肌少症患者进行完整的肌肉功能相关评估[4]。

因此，本研究参照EWGSOP诊断标准，通过测算腰椎CT中L3 水平肌肉横断面面积，基于SMI值将确诊为腰椎管狭窄症的患者分为肌少症组和非肌少症组，结果显示肌少症组患者BMI显著低于非肌少症组，表明消瘦、营养不良、蛋白质摄入不足等和肌少症发生相关[16，20]。同时，肌少症可能与营养不良共同作用，影响腰椎管狭窄症患者术后临床疗效。本研究发现，肌少症组患者住院时间明显长于非肌少症组，且末次随访时ODI评分低于非肌少症组，表明在性别、年龄、病程、术前合并症、手术时间、术中出血量、术后引流量、并发症发生率等相关指标无明显差异前提下，肌少症患者需要更长时间康复，且手术疗效亦差于非肌少症患者。其原因可能是肌少症患者的骨骼肌容量减少、功能减弱，使其更难改善和恢复日常生活。一项关于肌少症患者接受骨科手术的系统回顾研究显示，现有数据表明，肌少症能够影响骨科术后康复，增加术后死亡率，尤其是接受急诊手术的患者[21]。

此外，VAS评分结果显示，两组术后坐骨神经痛缓解方面差异无统计学意义，表明对肌少症患者进行传统开放腰椎后路手术可以达到同样的椎管减压效果；但肌少症组患者腰痛VAS 评分手术前后差值显著低于非肌少症组，这可能与传统开放腰椎后路手术过程中不可避免地剥离和损伤椎旁肌相关，肌少症患者椎旁肌损伤需要更长恢复周期，与既往研究提出的腰椎管狭窄症术后疼痛减轻及功能恢复与术前肌肉含量相关的结论一致[22-23]。因此，我们建议对合并肌少症的腰椎管狭窄症患者，除需接受手术治疗外，对肌少症的干预和治疗同样需要引起关注和重视。

虽然目前尚无指南提出肌少症的治疗方案，但研究表明抗阻力运动、营养疗法、药物治疗等均能在一定程度上改善肌肉容量或功能，肌肉训练与康复相结合的手段，能够达到增加肌肉容量和肌力、改善运动能力和平衡能力的作用[16，24]。运动干预和补充氨基酸能够有效提高肌少症患者的肌肉力量[25-26]；另外，补充活性维生素D 和氨基酸可增加肌肉强度和减少跌倒风险[27-28]。鉴于运动和营养状况对肌少症患者的积极效果，我们建议对肌少症患者在围术期进行早期干预，可以与康复医学科及营养科展开多学科合作，根据患者病情制定个体化治疗和康复方案。围术期联合运动康复、营养干预对改善肌少症患者腰椎手术的临床疗效有待进一步研究。

此外，随着脊柱微创技术的发展，经皮脊柱内镜技术已应用于治疗腰椎管狭窄症中，在获得与传统开放手术相似的手术疗效同时，具有椎旁肌肉损伤更少、术后腰部疼痛症状更轻的优势[12]。近年来，日本学者通过回顾性对照研究，纳入130 例65 岁以上接受腰椎微创减压手术的患者，发现在肌少症组、活动力减低组及正常对照组中，临床评价指标如日本骨科协会（JOA）评分、JOA评分改善率、腰痛VAS 评分、腿痛VAS评分等各组间差异无统计学意义。该研究表明对于诊断为肌少症不同临床阶段的患者，腰椎微创减压手术均能带来有效的JOA评分改善[29]。因此，我们建议对于合并肌少症的腰椎管狭窄症患者，脊柱微创技术可为脊柱外科医生提供更多手术方式的选择。

本研究的局限性在于：① 这是一项样本量较小的回顾性研究，但通过严格筛选，纳入研究患者的一般资料差异无统计学意义，增强了可比性。② 目前关于肌少症的诊断，国内外尚缺乏统一标准，本研究依据EWGSOP推荐的诊断标准，但未纳入骨骼肌功能相关的测定指标。随着国内学者对肌少症研究的深入及大规模流行病学研究数据的收集，基于中国人群的肌少症患病率与诊断标准，将对改善患者预后、促进相关医学领域发展具有重要意义。

综上述，腰椎管狭窄症合并肌少症患者术后恢复时间可能更长，更易出现术后残留腰部疼痛症状。因此，对于老年腰椎疾病患者，建议术前完善肌少症相关评估，有助于提早发现有手术预后不良风险的肌少症患者，从而在围术期进行康复指导和营养干预。肌少症对骨科手术，尤其是脊柱相关手术预后的影响，仍有待更长时间随访及前瞻性随机对照研究进一步证实。

通信作者

王以朋，北京协和医院骨科主任医师、教授、博士生导师。WHO疾病分类家族中国部主任，北京协和医院原副院长。担任中华医学会骨科学分会委员、中华医学会骨质疏松与骨矿盐分会常委；中国卫生信息学会电子病历与医院信息化专业委员会主任委员；中国医院协会医疗质量管理专业委员会主任委员、中国医院协会门急诊管理专业委员会副主任委员；北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医学会骨质疏松与骨矿盐分会名誉主任委员。

第一作者

李子全，医学博士，北京协和医院临床医学博士后。毕业于中国医学科学院北京协和医学院硕博连读学位，曾赴美国约翰霍普金斯医院访学。曾获得北京市优秀毕业生、北京协和医学院优秀毕业生、北京协和医院优秀住院医师等。目前累计发表SCI论文19篇，其中第一作者11篇，以第一作者/通讯作者发表中文核心期刊论文9篇。获实用新型专利1项、发明专利4项。作为项目负责人主持中国博士后科学基金1项，参与国家自然科学基金面上项目3项。

参考文献：略

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