熊宇 | 经桡动脉途径、CBCT 三维血管重建辅助的精细 TACE 治疗原发性肝癌：附 124 例报道

经桡动脉途径、CBCT 三维血管重建辅助的精细 TACE 治疗原发性肝癌：

附 124 例报道

刘建明, 陈慧民, 涂亮, 刘平果, 熊宇. 经桡动脉途径、CBCT三维血管重建辅助的精细 TACE治疗原发性肝癌：附 124例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(5): 570-575. doi: 10.7507/1007-9424.202203072

摘要

目的　

探讨经桡动脉途径、锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维血管重建辅助的精细经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗原发性肝癌的安全性和可行性。

方法　

回顾性收集 2018年 5月至 2019年 12月期间于笔者所在医院经桡动脉途径进行精细 TACE治疗的 124例原发性肝癌患者的临床资料。

结果　

124例患者中，118例患者经左侧桡动脉途径穿刺成功并完成 TACE手术，手术时间（109.57±31.32）min，术后住院时间的中位数为 3 d。1例患者因慢性肾功能衰竭、术前左侧肱动静脉穿刺置管而改用右侧桡动脉途径完成 TACE，手术时间 119 min，术后住院 5 d后好转出院。1例患者左侧桡动脉穿刺成功后因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成 TACE，手术时间 123 min，术后住院 4 d后好转出院。4例患者因桡动脉穿刺不成功而改用右侧股动脉途径完成手术，手术时间（111.66±32.77）min，术后住院时间的中位数为 3 d。其中 1例患者最多连续 5次成功完成经桡动脉途径的 TACE。所有患者均在 CBCT三维血管重建辅助下完成超选择插管的精细 TACE。术后患者均未发生血管损伤闭塞、尿潴留、皮下出血等并发症。

结论　

经桡动脉途径实施精细 TACE是安全有效的，可多次重复，并发症少，患者舒适度高，可作为 TACE的常规途径之一。

据统计，原发性肝癌发病率在我国常见恶性肿瘤中排第 4位，肿瘤致死病因排第 2位[1]。大部分肝癌患者就诊时已是中晚期，根据我国原发性肝癌诊疗指南，经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是公认的中晚期肝癌非手术治疗的主要方式[2]。传统 TACE通常选择经股动脉途径，而经桡动脉途径具有穿刺位置表浅、术后并发症少、术后无需长时间卧床等优点，正逐步被临床所接受。精细 TACE是根据患者具体情况而进行的全程化管理[3]，包括术前确立合理的治疗目标，术中精心策划准备、精细实施手术，术后密切随访。本研究收集了笔者所在科室施行的 124例行桡动脉途径的精细 TACE的原发性肝癌患者的临床资料，对该治疗方式的可行性进行分析，并总结其临床运用价值。 

1   资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集笔者所在医院 2018年 5月至 2019年 12月期间收治的共 124例原发性肝癌患者，自愿接受经桡动脉途径行精细 TACE手术。男 117例，女 7例；年龄 25～87岁，肿瘤分期按我国原发性肝癌诊疗指南（CNLC）分期为Ⅱa～Ⅲa期，术前完善血常规、血生化、凝血功能、肝功能储备等检查，均有行 TACE的适应证，无 TACE的禁忌证。所有患者经常规肝动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后，再经过锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维血管重建，指导超选择插管，以精准栓塞肿瘤。 

1.2 手术方式

术前行常规 Allen或 Barbeau试验[4-5]，以明确患者尺桡动脉间有完善的侧支循环。患者左臂外展位，取左侧桡骨茎突近端 1～2 cm处的桡动脉作为穿刺点，采用 5F穿刺套管针，运用 Seldinger改良法进行穿刺，并置入 5F导管鞘，预防性使用“鸡尾酒”（0.1 mg硝酸甘油+20 mg利多卡因+3 000 U肝素钠），减少血管痉挛及闭塞风险（图1a、1b）。桡动脉穿刺成功、置入动脉鞘后，患者手臂内收至体侧或下腹部，随后在导丝引导下将多功能导管 MPA或 C2导管插管至腹腔干动脉（图1c）。随后引入 5F MPA导管（或 C2导管）至腹腔干或肠系膜动脉、膈动脉、肾动脉等处进行造影，在肝总动脉处行 CBCT三维血管重建。明确肿瘤供血血管后，经导管引入长度为 150 cm的 2.4F微导管，对肿瘤病灶进行超选择栓塞，化疗药物选择表阿霉素、奥沙利铂等，栓塞剂视情况选用碘油、明胶海绵颗粒、空白微球或载药微球等。栓塞完成后即刻再次行 CBCT评估病灶栓塞情况。术毕拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器（图1d）压迫止血，注射器注入 13～14 mL空气进行压迫后，用心电监测拇指末梢脉搏氧浓度，以调整压迫器压力，保持桡动脉远端搏动良好，避免桡动脉完全闭塞，送回病房后分别于 1 h后放气 2 mL、2 h后放气 2 mL、3 h后解除压迫器。放气过程中如出现穿刺点渗血，则需重新注气进行压迫并重新计时。解除压迫器后观察穿刺点有无渗血及皮下血肿。术后予常规保肝、止痛、对症支持治疗。 

图1　示经左侧桡动脉穿刺置管   

a：桡动脉穿刺套件及“鸡尾酒”；b：左臂外展位穿刺左侧桡动脉；c：术中患者体位及术者站位；d：术后采用桡动脉压迫器包扎止血 

1.3 统计学方法

采用 SPSS 19.0软件进行处理。计数资料采用均数±标准差（）表示，均数比较采用成组 t检验或方差分析。检验水准 α=0.05。 

２   结果

2.1 手术完成情况

在 124例尝试经桡动脉途径行精细 TACE的患者中，118例患者经左侧桡动脉途径穿刺成功并完成 TACE手术，手术时间（109.57±31.32）min，术后住院时间的中位数为 3 d。1例患者因慢性肾功能衰竭、术前左侧肱动静脉穿刺置管而改用右侧桡动脉途径完成 TACE，手术时间 119 min，术后住院 5 d后好转出院。1例患者左侧桡动脉穿刺成功后因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成 TACE，手术时间 123 min，术后住院 4 d后好转出院。4例患者因桡动脉穿刺不成功而改用右侧股动脉途径完成手术，该 4例患者的手术时间为（111.66±32.77）min，术后住院时间的中位数为 3 d。术后患者均未发生血管损伤闭塞、尿潴留、皮下血肿等并发症。 

2.2 成功组和失败组患者的临床资料比较

在 124例患者中，119例成功经桡动脉途径完成精细 TACE；失败组 5例，其中 1例患者左桡动脉穿刺成功，但因因前臂动脉成袢扭曲，导丝导管未能通过而改用右侧股动脉完成 TACE，4例患者桡动脉穿刺失败而改用右侧股动脉途径完成 TACE。成功组与失败组患者的年龄、身高、体质量、BMI及吲哚氰绿（indocyanine green，ICG） 15 min滞留率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本组 7例女性患者均成功完成经桡动脉途径的精细 TACE，分析原因是早期对入组筛选指征较严格，所以早期入组患者均为男性患者，该 7例女性患者均是研究后期入组的，操作熟练后成功率提高。其中 1例患者连续 5次成功经左侧桡动脉途径完成 TACE手术，3例患者 2次经桡动脉途径完成 TACE手术，余 115例患者只经过 1次桡动脉途径完成 TACE手术。桡动脉途径穿刺成功后将患者左手置于患者腹前部，并不影响CBCT三维血管重建（图2a～2f）。1例患者肝硬化合并肝功能失代偿，尝试桡动脉穿刺失败后改用右侧股动脉途径完成 TACE手术，造影可见肝内血管迂曲，通过 CBCT三维血管重建，调整好合适工作角度，清晰显露“罪犯血管”，辅助指导超选择插管，并获得满意的栓塞效果（图2g～2l）。所有患者均成功采用 CBCT三维血管重建辅助完成精细 TACE，对于再次行 TACE手术的患者，首次 CBCT三维血管重建图像可以用于辅助指导再次手术的超选择插管，实现精准栓塞。 

表1　成功组和失败组患者的临床资料比较

成功组指成功经桡动脉途径完成 TACE，失败组指桡动脉穿刺失败或者未能经桡动脉途径完成 TACE

图2　示经桡动脉途径行 CBCT三维血管重建辅助的精细 TACE，以及对肝功能不全者行精细 TACE   

a～f：经桡动脉途径行 CBCT三维血管重建辅助的精细 TACE；a：磁共振增强图像提示右肝巨块型融合病灶（红箭）；b：施行 DSA，于肝总动脉造影提示右肝巨块型肝癌（红箭），多支血管参与供血；c：右膈动脉发自右肾动脉根部，参与肿瘤供血（红箭）；d：CBCT三维血管重建，根据术前影像勾勒出瘤体（即图中蓝色及天蓝色球体），可见前后位多支血管参与供血；e：调整角度后“罪犯血管”清晰可见（红箭）；f：蓝色标记血管未参与供血，黄色标记血管为可疑血管，红色标记血管明确参与血供。g～l：对肝功能不全者行精细 TACE；g：增强 CT图像提示右后叶肝癌（红箭），肝硬化合并脾大、少量腹水；h：DSA肝总动脉造影提示肝内血管迂曲，右肝肿瘤血管染色（红箭）；i：术中 CBCT可见肝右后叶肿瘤（红箭），合并肝周积液；j：CBCT扫描血管重建，正位可见肝内血管迂曲（红圈），蓝色球体是根据术前影像运用三维重建勾勒的瘤体；k：CBCT扫描血管重建后，勾勒出瘤体位置及大小（蓝色球体），选择合适的工作角度角度，靶血管的走行清晰可见（红箭）；l：栓塞结束时通过 CBCT可即时评估栓塞效果（红箭）

3   讨论

TACE的常规途径是经股动脉途径，其特有的优点是：①股动脉血管粗大、易于穿刺；②股动脉短期内重复穿刺不易发生血管内壁损伤及闭塞；③肝动脉灌注化疗（ hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）经股动脉长时间留置鞘管发生动脉闭塞的概率低。但该途径亦有缺点：①肥胖患者的股动脉位置较深、皮下组织疏松，增加了穿刺失败及拔出动脉鞘后压迫止血的难度，易发生皮下血肿、假性动脉瘤等；②股动脉穿刺后需要卧床制动 6～8 h，增加了尿潴留、下肢血管血栓形成风险；③长时间卧床会增加患者不适感及护理量。 

Lucien Campeau在 1989年首次报道经桡动脉途径的冠状动脉造影，Kiemenij在 1993年报道了首例经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗[6-7]，日本学者 Shiozawa等[8]在 2003年报道了首例经桡动脉途静脉血栓及尿潴留的并发症减少，患者舒适性高，径的 TACE手术。肝硬化伴脾功能亢进或使用抗还减少了护理量。桡动脉途径的适应证包括：①凝药物患者，血小板减少、凝血功能障碍，术后出桡动脉搏动良好，Allen/Barbeau试验检查无禁忌；血风险高；肥胖患者因股动脉位置深，一旦出血不②腹主动脉以下的血管病变，如狭窄、闭塞、夹层易压迫止血。而桡动脉位置表浅，术后易于观察及等使经股动脉途径困难或无法完成手术者；③患压迫止血，因此能降低出血风险，提升安全性。另者服用华法林等抗凝药物；④患者不能长时间卧外，经桡动脉途径患者术后即可下地活动，下肢深床；⑤肥胖。桡动脉途径的禁忌证包括：①桡动脉直径小于 2 mm；②上肢动静脉瘘；③主动脉、桡动脉严重扭曲；④ Allen试验阳性/Barbeau test D型。

由于左侧桡动脉途径无需经过头臂干及颈总动脉，脑卒中的风险降低，因此经左桡动脉途径具有较好的安全性[9]。本研究中，所有病例均首先选择左侧桡动脉途径，相对于右侧桡动脉途径，由于左侧锁骨下动脉靠近降主动脉，血管变异少，更容易将导管送入降主动脉，导管成角较少，导丝导管具有更好的可控性。由于桡动脉途径较股动脉途径所经路径更长，术中需要使用长度为 125 cm的 MPA多功能导管，配合 150 cm微导管进行超选择栓塞。在经左锁骨下动脉插管至降主动脉时，如遇角度较大，可用 C2导管过弯后再替换 MPA导管。“鸡尾酒”的使用能减少术中血管痉挛，联合术后压迫器的合理使用，进而减少术后血管闭塞的风险。本研究病例均未发生血管闭塞，其中 1例男性患者连续 5次成功经左侧桡动脉途径完成 TACE手术。

桡动脉穿刺是实施桡动脉途径 TACE的第 1步，桡动脉直径较细，初学者往往对穿刺位置、穿刺角度、进针深度把握不够，直接影响了穿刺成功率，同时也延长了手术时间。本研究中发生的 4例穿刺失败病例多出现在项目开展早期，分析原因是穿刺手法不熟练；可能是对女性患者筛选较严格的原因，研究中女性患者桡动脉穿刺均成功。建议拟开展桡动脉途径治疗的单位优先选择桡动脉直径粗、搏动好的男性患者，可提高穿刺成功率。由于经股动脉插管导管需要先在主动脉成袢，而桡动脉途径的肝动脉插管无需成袢、直接插管至肝动脉，操作熟练后透视时间也相当，多项研究也证实两种途径的介入手术的透视时长、造影剂用量及 X线暴露量并无明显差异[10-14]。

经桡动脉途径的介入手术始终践行加速康复理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）[15-16]。术前通过评估患者有无出血风险、前列腺增生、肥胖体质等选择合适的入路方式，术中行 Allen试验或 Barbeau检测有无尺动脉代偿、CBCT辅助精准栓塞以最大限度保护肝功能，术后患者即刻便可行走，减少长时间卧床诱发的下肢深静脉血栓及尿潴留风险，而且桡动脉穿刺点易于观察有无出血，降低了因穿刺点压迫不当导致出血的风险，进而缩短住院时间，达到加速康复的目标。本组所有患者均在 ERAS措施下完成精细 TACE。 

TACE是中晚期肝癌最常用的介入治疗方法，但由于治疗目标不同、患者个体差异及手术操作的差异，有学者提出 TACE异质性的概念及精细 TACE的理念[3]。精细 TACE是根据患者具体情况而制定的全程化管理，包括术前确立合理的治疗目标，术中精心策划准备、精细实施手术，术后密切随访。术前根据患者个体差异，如患者体能状况，肝脏储备功能，肿瘤的分期，靶病灶的位置、大小等，制定针对靶病灶的治疗目标。对于患者一般情况良好的寡病灶、小病灶，争取单次 TACE达到完全缓解，而对于巨块型肝癌争取获得部分缓解。当然，若患者一般情况欠佳，病灶控制在病情稳定状态也是合理的。术中操作是实施精细 TACE的关键环节，首先要有完整的动脉造影，对肿瘤血供进行全面地评估，造影血管需包括腹腔干动脉、膈动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、肋间动脉、胸廓内动脉等，明确病灶的位置、大小、数量，病灶染色是否完整、有无肝外血供、有无动静脉瘘或动门静脉瘘。笔者的体会是，桡动脉途径采用 MPA导管寻找膈动脉常常成功率更高、导管更稳定。 

CBCT是将数字平板探测器与 CT重建技术相融合，通过 C臂球管旋转获得三维 DSA血管造影图像，随后经工作站软件快速三维重建。借助 CBCT能更加快速寻找和确认肿瘤滋养血管，增加超选择栓塞的成功率，缩短手术时间及患者和操作者的射线暴露时间[17]。本组患者术中常规行 CBCT扫描，借助三维血管重建，明确肿瘤滋养血管，通过调整探测机头角度获得满意的超选择效果。为了获得更好的血管成像以明确动脉是否参与肿瘤供血，除了在腹腔干动脉做三维血管重建外，也可根据需要在肝叶或肝段动脉实施 CBCT，甚至在膈动脉实施 CBCT，当然这要借助于微导管及调整适当参数。栓塞过程中可再次行 CBCT评估病灶栓塞是否准确，碘油沉积是否密实，及时补充治疗。无论是股动脉途径还是桡动脉途径均不影响 CBCT三维血管重建。

当然，经桡动脉途径 TACE改变的只是入路途径，而并不影响肝癌的整体治疗策略，是选择精细 TACE还是适度 TACE或者 HAIC[18-19]，需根据具体病情而定。术中 CBCT三维血管重建辅助超选择插管及术后即时评估病灶治疗情况，能提高超选择插管成功率，缩短手术时间、减少医患射线暴露[20-22]，最大限度保护肝功能，促进患者术后康复，契合了加速康复的理念，因此，笔者认为经桡动脉途径、CBCT三维血管重建辅助的精细 TACE值得在临床推广。 

重要声明和参考文献略。