关节镜下锁骨远端切除术治疗症状性肩锁关节炎的临床疗效

杨清均1，卢文倩2，尤田3，张新涛3，张文涛3，李灿锋3

1. 潍坊医学院（山东潍坊  261000）

2. 深圳大学（广东深圳  518000）

3. 北京大学深圳医院运动医学科（广东深圳  518000）

基金项目：广东省体育局科技创新和体育文化发展科研项目（GDSS2020N002）；北京大学深圳医院科研项目（LCYJ2020005）

通信作者：尤田

关键词：肩锁关节；关节镜手术；锁骨远端切除术；关节炎

引用本文： 杨清均，卢文倩，尤田, 等. 关节镜下锁骨远端切除术治疗症状性肩锁关节炎的临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(6): 698-702. doi: 10.7507/1002-1892.202201088

摘　要

目的     

探讨关节镜下锁骨远端切除术治疗症状性肩锁关节炎的临床疗效。

方法     

回顾分析2020年1月—2021年3月采用关节镜下锁骨远端间接切除法治疗的14例症状性肩锁关节炎患者临床资料。男5例，女9例；年龄18～57岁，平均46.3岁。左肩4例，右肩10例。患者均无肩部外伤史，均合并肩峰撞击综合征。病程9～48个月，平均20.4个月。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为5～9分，平均7.6分。手术前后采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分标准进行综合疗效评定，并计算患者满意率。 

结果     

14例患者均获随访，随访时间5～18个月，平均13个月。术后12例患者肩锁关节无疼痛；1例偶感轻度疼痛，药物可控制；1例术后2周即开始进行负重训练，导致肩锁关节半脱位，经保守治疗1个月后症状逐渐缓解。末次随访时UCLA 评分为（30.2±3.4）分，较术前（22.1±6.2）分显著改善，差异有统计学意义（t=5.359，P<0.001）；获优12例、良1例、可1例，患者满意率92.9%。

结论     

关节镜下锁骨远端切除术治疗症状性肩锁关节炎是一种安全可靠、可重复的方法。

正　文

肩锁关节炎是肩痛的主要原因之一，在老年患者或举重运动员中最为常见[1-3]。肩锁关节炎可通过病史、体格检查、X线片诊断[4]。其治疗首选非甾体类抗炎药、物理治疗、运动疗法和局部封闭治疗，当这些保守治疗失败后，可以考虑外科手术[5-6]。开放式锁骨远端切除术（distal clavicle excision， DCE）于1941 年由Mumford 和Gurd首次描述；近10 年来，由于外科手术微创化趋势，关节镜下DCE 越来越受到青睐。与开放DCE 相比，关节镜下DCE 术后残留疼痛、关节僵硬、感染的发生率更低，创伤小且恢复快[7]。此外，关节镜手术只需切除锁骨远端0.5～1.0 cm便足以维持肩锁关节间隙并消除疼痛，远远小于开放手术推荐的1.5～2.0 cm[8]。但需要指出的是，关节镜手术依然有一定的学习门槛，首先是暴露不如切开手术清楚，其次对于切除深度的判断有一定困难[9]。

关节镜下DCE包括直接切除法和间接切除法，前者采取前上和后上入路进行操作，容易损伤肩锁关节囊从而影响稳定性；后者通过标准关节镜入路自肩峰下滑囊（法氏囊）进入[10]，较为安全便捷，临床应用较多。现回顾分析2020年1 月—2021 年3月北京大学深圳医院采用关节镜下锁骨远端间接切除法治疗的症状性（疼痛性）肩锁关节  炎患者临床资料，总结其临床疗效。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 年龄≥18 岁，确诊为肩锁关节炎者；② 肩锁关节明显压痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4 分；③ 接受3个月以上保守治疗效果不佳。排除标准：① 肩袖撕裂；② 盂肱关节炎；③ 肩关节周围感染；④ 神经系统异常。2020年1 月—2021 年3月共14例肩锁关节炎患者符合选择标准纳入研究。

本组男5 例，女9 例；年龄18～57 岁，平均46.3岁。左肩4 例，右肩10例。患者均无肩部外伤史，均合并肩峰撞击综合征；其中合并肩袖部分撕裂1例，因撕裂深度不超过50%，未行修复。病程9～48个月，平均20.4 个月。术前VAS评分为  5～9 分，平均7.6 分。

1.2    手术方法

1.2.1    术前准备　术前行体格检查和肩关节MRI，以诊断肩锁关节病理改变并评估盂肱关节可能存在的病变；同时，对患者进行健康宣教、术前康复训练指导[4]。

1.2.2    手术方法　患者于气管插管全身麻醉下取侧卧位，躯干后倾30°，患肢持续牵引（质量6 kg），标记肩峰、锁骨及喙突的体表投影线。注意在患者头部和骨突处放置衬垫。首先建立肩关节后方入路，置入关节镜检查关节内有无合并伤。从后入路更换层次进入肩峰下间隙，再建立前上外侧入路。本组患者均合并肩峰撞击综合征，于镜下行肩峰下减压术，清除炎性增生的滑囊，并用磨头磨去约4 mm肩峰骨质，直至肩峰下表面与三角肌止点平齐。自前上外侧入路置入关节镜镜头，取肩锁关节间隙的延长线与喙突尖外缘的交点建立前入路。此时镜下1点（右肩）或11 点（左肩）位置应可见肩锁关节，如不能确定可用注射器针头穿刺定位。用射频切除下方关节囊，暴露骨面；再用4 mm卵圆形磨头（Arthrex公司，美国）先磨除肩峰侧关节面4 mm骨质，再磨除锁骨侧4 mm骨质，注意多保留一些上表面骨质，最后形成一梯形空间，梯形顶部约1个磨头宽度，底部约2 个磨头宽度（图1）。当磨头操作结束后，将关节镜镜头更换至前入路进行观  察，如已获得满意的肩锁关节空间，即可结束操作。 

图 1     锁骨远端切除范围示意图

1.3    术后处理及疗效评价指标

术后使用肩肘吊带保护2 周，无需外展位固定。在患者无痛情况下行肩关节主、被动活动，术后10～12 周允许患肢恢复运动或体力劳动。

采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分标准[11]进行综合疗效评定，总分35分，其中患者满意度5分、前屈肌力评分5分、前屈角度评分5 分、功能评分10 分、疼痛评分10分。总分0～20分为差， 21～27 分为可，28～33分为良，34～35分为优；  评价为优、良表示患者对疗效满意，计算患者满意率。 

1.4    统计学方法

采用临床医师统计学助手V15.0（注册版，书剑软件在线）进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

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结　果

14例患者均获随访，随访时间5～18个月，平均13 个月。术后12 例患者肩锁关节无疼痛；1例偶感轻度疼痛，药物可控制；1 例术后2周即开始进行负重训练，导致肩锁关节半脱位，经保守治疗1个月后症状逐渐缓解。末次随访时UCLA评分为（30.2±3.4）分，较术前（22.1±6.2）分显著改善，差异有统计学意义（t=5.359，P<0.001）；获优12例、良1例、可1例，患者满意率为92.9%。见图2。

图 2     患者，男，45岁，左肩疼痛伴活动受限     a. 术前MRI 示肩锁关节炎（箭头）；b. 术中体位及入路；c. 关节镜下显示肩锁关节内炎性滑膜增生　1：锁骨　2：肩峰　3：肩锁关节内炎性增生的滑膜；d. 关节镜下锁骨远端切除术后　1：锁骨　2：肩峰；e. 术后2 d X线片示肩锁关节间隙增宽；f. 术后6个月X线片示肩锁关节间隙增宽

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讨　论

肩锁关节是一个具有完整关节囊的滑膜关节，可有关节盘[12]。肩锁关节属于微动关节，只有5°～8° 的活动范围[13]。生物力学研究表明，伸肘、肩关节外展90° 时，肩锁关节局部应力可达体质量的2倍，说明肩锁关节是肩关节灵活运动的重要支撑点[14]。肩锁关节的稳定性来源于内、外韧带结构，关节内韧带即肩锁韧带，分布于关节囊的上、下、前、后，限制肩峰和锁骨的前、后位移，还有三角肌和斜方肌纤维的辅助加强；而关节外韧带包括喙肩韧带和喙锁韧带，其中喙锁韧带又分斜方韧带和锥形韧带，是限制锁骨垂直移位的主要结构[15-17]。

各研究中用于定义关节炎的标准不同，故肩锁关节炎的真实患病率是未知的[18]。McLean等[19]进行流行病学调查后发现，一般人群中肩锁关节部分切除的手术率不断增加，接受该手术最多的人群是45～54 岁女性（35.6%）和55～64岁男性（48.1%）。而在国内，对于肩锁关节炎的研究相当匮乏，在中国知网、中华医学期刊全文库、万方数据库以“肩锁关节炎、肩锁关节骨关节炎、肩锁关节骨性关节炎”作为关键词检索，仅有1篇论著发表，其余6篇文献为会议论文、综述或Meta分析，因此国内肩锁关节炎的患病率并不清楚。

对于肩锁关节炎的治疗，由于关节镜手术疗效好且并发症少，目前越来越受到临床医师的青睐。Amirtharaj等[20]统计了2004年—2013 年共计16 011 例锁骨远端切除手术的患者资料，发现开放性手术占比逐年下降，而关节镜手术占比逐年增加，主要原因是开放性锁骨远端切除手术的并发症发生率为9.4%，而关节镜手术仅为7.6%，差异有统计学意义（P<0.001）。Park等[7]报道了20例接受关节镜DCE 的单纯症状性肩锁关节炎患者，平均随访6年2 个月，发现UCLA总分从术前13.7 分提高至术后33.7分，且所有子项评分均显著提高（P< 0.001），即便是从事过顶投掷运动和重体力劳动的患者，末次随访时也无并发症发生。

关节镜DCE的入路存在一定争议，Kruse等[21]采用的是“面对面”入路（Vis-à-Vis Portal），该方法通过内侧肩峰的有限切除或使用不同角度或尺寸的关节镜可直接观察肩锁关节，但作者也报道了建立前入路时有损伤头静脉的风险。Levine等[22]则采用肩锁关节的前方和后方入路，与“面对面”入路相似，同样有损伤头静脉的风险。一些作者认为肩关节上盂唇损伤与年轻个体的肩锁关节创伤后关节病密切相关[23]，而肩关节上盂唇损伤单纯靠MRI平扫诊断有较高漏诊率，所以从关节镜后入路还能观察并同时处理可能存在的肩关节上盂唇损伤，一举两得。另外，肩锁关节的稳定性部分依赖于肩锁韧带及关节囊的完整性，因此，避免过度切除骨质及影响韧带和关节囊的附着点有重要临床意义。既往研究对于骨质的切除量存在争议，文献报道为4～15 mm[21，24]，并认为超过10 mm的骨量切除可能与术后疼痛相关。为此，有研究者进行了解剖学测量，发现切除2～3 mm内侧肩峰骨质以及3～4 mm锁骨远端骨质并不会影响肩锁关节囊的附着点，如果切除锁骨远端的骨质超过15 mm将损伤斜方韧带[24]。为了避免过度切除，有学者在切除前先在锁骨肩峰端的内侧7 mm处垂直钻入1枚克氏针作为边界，这样可以做到更精确地切除[1]。

我们采用的是盂肱关节后入路、肩峰前外侧入路和肩锁关节前入路。首先通过盂肱关节后入路和肩锁关节前入路处理关节内病变；再通过后入路和肩峰前外侧入路进行肩峰成形和肩峰下滑囊切除；最后通过肩峰前外侧入路和肩锁关节前入路进行内侧肩峰+锁骨远端切除。在所有操作完成后，将镜头从前入路置入，评估肩锁关节的间隙是否合适。此三入路允许控制骨切除的数量和质量，保留了肩锁韧带和肩锁上关节囊的完整性，基本不影响肩锁关节，特别是水平方向的稳定性，但仍需叮嘱患者术后1个月内避免患肢负重。

通过总结治疗经验，我们认为关节镜DCE的优点在于切口美观，可同时处理盂肱关节和肩峰下间隙的病变，疼痛轻、恢复快，更好地保留肩锁关节囊的前上部分，稳定性更好，并且不影响斜方肌和三角肌。当然，关节镜DCE 也有其不足，文献报道其最常见的并发症是切除不够、骨赘残留、异位骨化或钙化，以及锁骨上方或水平方向的不稳定。肩锁关节内残留的骨赘往往位于后方，可引起疼痛[20-21，25]。

综上述，关节镜下锁骨远端切除治疗症状性肩锁关节炎效果良好，安全有效，术后恢复较快，是一种较为理想的术式选择。

通信作者尤田

第一作者杨清均

参考文献：略