惨不忍睹！90%表皮脱落！大量渗液！发生了什么？

一例中毒性大疱性表皮坏死松解症的案例分享 案例回顾  

患者老年男性，2022年4月13日，因“伤及头部、左踝等处约2小时”以“脑疝、脑挫裂伤、双侧硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、头皮血肿、左踝皮肤裂伤”，急症手术后转入ICU。4月23日以气管切开状态转入神经外科继续治疗。

5月10日，患者胸后背皮肤出现红色皮疹，予对症治疗，效果不佳。

5月12日，患者皮疹加重，全身广泛出现，予对症治疗并观察。

5月14日，患者全身多处皮疹、水疱及皮肤破损，渗出明显。

5月15日，患者转入ICU，患者部分表皮脱落，静脉镇痛下行全身溃疡创面清创术。碘伏湿敷创面，外用磺胺嘧啶银糊，无菌敷料包扎，面部暴露。诊断：中毒性表皮坏死松解症。

知识链接  

中毒性表皮坏死松解症（Toxic Epidermal Necrolysis，TEN)又称大疱性表皮松解萎缩型药疹（Drug-Induced Bullosa Epidermolysis)，是一种罕见的、皮肤和黏膜损害广泛而严重的表皮剥脱性或大疱性药物迟发性过敏反应 ，是药物性皮炎中最严重的一种类型。

其特点为患者全身泛发性红斑、松弛、大小不等水疱，大片表面皮肤剥脱，形成糜烂面，黏膜受累坏死，高热。

严重者继发全身感染导致败血症，全身各种重要器官衰竭而死亡，起病急，进展快，预后较差，具有较高的死亡风险。

TEN平均病死率为25%~45%，主要死因为脓毒症所致的多器官功能障碍。

1.TEN的病因有哪些？

TEN的发病主要与药物和机体的遗传背景相关。常见可诱发TEN的外源性药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、磺胺类药、非甾体抗炎药、抗感染药物及近年来广泛应用的靶向药物。

机体遗传背景主要与人类白细胞抗原的多态性相关。

2.TEN的临床表现有哪些？

发病前期可能出现发热及类似上呼吸道感染的症状。皮损的类型及受累情况差异较大，早期皮损多初发于躯干上部、四肢近端和面部，为靶型或紫癜样表现，逐渐扩散至躯干和四肢远端，严重者可出现水疱、大疱甚至大面积融合成片的表皮松解。大面积表皮松解可导致真皮外露形成大片糜烂、渗出，易导致出血和感染。

眼、口、鼻及生殖器黏膜损伤是TEN的临床特征之一，可出现黏膜侵蚀、糜烂和出血。约93%的患者可累及口腔黏膜，78%累及眼周黏膜，63%累及生殖器黏膜，66%可同时累及这3个部位。

上呼吸道黏膜坏死松解可引起支气管阻塞及通气障碍；胃肠道黏膜损伤包括充血、糜烂、浅表或深层溃疡等，临床上可出现腹泻甚至便血；肾小管的损伤可导致急性肾损伤；转氨酶的轻度升高较常见，但严重的肝损伤少见；急性胰腺功能损伤也可见于TEN患者。

3.TEN的鉴别诊断

临床上，TEN需与表现为皮肤或黏膜水疱、溃疡的疾病相鉴别，如寻常型天疱疮、副肿瘤性天疱疮、大疱性类天疱疮、线状IgA大疱性皮病等自身免疫性疱病，大疱性红斑狼疮、泛发性大疱性固定性药疹、多形红斑、成人葡萄球菌烫伤样皮肤综合征和急性移植物抗宿主反应等。

（1）寻常型天疱疮

皮损是疱壁多半松弛的大疱，大小及数目不定，黏膜常有损害，疱膜容易破裂而露出湿红的糜烂面。

初期皮损往往是1~2个水疱或结痂性损害，也可先有溃疡性舌炎或结膜炎，有时皮疹类似药物性皮炎、大疱性脓疱疮或多形性红斑。

寻常性天疱疮往往急性发作，在皮肤上分批陆续出现，或是皮肤先发生红斑，然后发生大疱。

（2）剥脱性皮炎

其皮肤成片发红，以后迅速蔓延至全身并发生糠状或片状鳞屑，鳞屑不断脱落和生成，常伴有全身性症状。

初起时，皮肤成片发红，在1~2 d或数日内迅速发展而波及全身，患处鲜红干燥或略湿润，皮肤有发紧感，可伴有周身不适、畏寒、发热及食欲缺乏等全身症状。

鲜红的皮肤表面迅速发生鳞屑，鳞屑细薄而像糠屑，或是大如叶片而陆续脱落，脱落后又渐生成。亚急性期和慢性期皮肤浸润肥厚，大量脱屑，掌跖部可呈手套、袜套样脱落；恢复期全身鳞屑減少，皮肤颜色转暗，皮肤呈古铜色。

（3）葡萄球菌皮肤烫伤样综合征

曾称新生儿剥脱样皮炎、金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症、细菌性中毒性表皮坏死松解症、Ritter氏病。

本病是发生在新生儿的一种严重的急性泛发性剥脱型脓疱病，是在全身泛发红斑基础上，发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱，大多数发生于婴儿，偶见于成人。

4.TEN的治疗方案

鉴于国内尚没有TEN统一的治疗指南，因此，治疗主要是涉及多学科的支持治疗和对症治疗。

国内比较公认的治疗为糖皮质激素＋丙种球蛋白冲击疗法，尚无证据显示大剂量激素能使患者获益。

根据患者病情给予抗过敏、防治感染、补液抗休克、保护创面、营养支持等综合治疗。

本案例中，导致患者发生TEN的因素有哪些？

案例分析  

1.患者疾病因素

该患者为脑疝患者，4月13日住院，住院时间长，患者机体的应激高反应性以及病情导致的患者免疫力降低，导致患者成为TEN的危险人群。

2.治疗方面因素

根据患者病情，医师予亚低温脑保护、脱水降颅压、抗炎、化痰、预防脑血管痉挛、预防癫痫发作等治疗，临床用药品类较多，高达56种，而诱发TEN的常见药物如惊厥药、非甾体抗炎药、抗感染药物所占比例在1/5左右。

我们应该如何护理TEN患者？

护理措施  

1.加强皮肤护理

患者发生TEN后，根据皮损情况进行对症处理：

（1）红斑期：遵医嘱暂停疑似引起皮疹的药物，使用地塞米松、氯雷他定片抗过敏治疗，同时予以炉甘石洗剂、皮肤康外用。

（2）大疱期：对于小水疱或松弛、渗液少的水疱，让其自然吸收，尽量保持疱壁完整，勿使其破溃；大疱应经碘仿消毒后用无菌注射器低位穿刺抽干。

给患者翻身时，护士戴手套，并垫骨科垫于手下，增加受力面积，避免人为地造成皮肤剥脱。

气切套管固定带外套止血带橡胶软管，减少与皮肤的摩擦系数。

（3）表皮剥脱、大量渗液期：协助烧伤科医师每日皮肤换药，碘伏湿敷创面，外用磺胺嘧啶银糊，无菌敷料包扎，面部暴露。

磺胺嘧啶银能吸收伤口渗出物形成水凝胶，为伤口提供最佳的湿性愈合环境，从而有利于伤口愈合。

必要时增加换药次数，在骨隆突处及受压部位敷以无菌凡士林纱条，再垫以康惠尔泡沫敷料，泡沫敷料具有吸收能力强和保湿性能良好的双重特点，可有效降低组织剪切力和摩擦力，并且能够阻挡细菌等侵入，有利于组织创伤愈合。抬高患肢，以减轻患肢水肿。

（4）新皮生成期：依次使用聚维酮碘、生理盐水冲洗皮肤破损处，待干，以点蘸式将紫草油涂抹于上，1次/天，用烤灯照射，3次/天，30min/次。

受压且破溃部位使用涂有金霉素油膏的骨科垫保护。

本案例中的患者，转入ICU时表皮脱落面积达90%以上，表皮糜烂，创面渗液明显，处于第三期，即表皮剥脱、大量渗液期，护理困难极大，需要医师与护理人员的高度配合。经过29天精心护理，患者80%的皮损处已有新皮长出。

2.加强黏膜的护理

（1）口腔护理：使用0.1%醋酸氯己定溶液、5%碳酸氢钠溶液交替口腔护理，4次/天，以促进创面愈合。

（2）眼部护理：患者双眼结膜充血水肿，有较多黄色分泌物，眼睑皮肤剥脱，睁眼困难，用0.9%氯化钠充分冲洗双眼，4次／天，外敷凡士林油纱。

（3）肛门及会阴护理：糜烂处先以0.9%氯化钠清洗坏死表皮，再用3%硼酸氯霉素溶液外敷，2次/天；保持会阴部清洁，会阴护理2次/天；在皮肤皱褶处垫以无菌凡士林纱布，以防皮肤创面相互粘连，影响愈合。每次大便后，肛周皮肤不能用力擦拭，采用消毒的柔软湿毛巾沾净，防止损伤皮肤，污染创面。

3.加强机械通气的管理

该患者呼吸衰竭、肺部感染，予气管切开接呼吸机辅助呼吸。进行机械通气时，做好人工气道的护理，如无菌、气道湿化、保持呼吸道通畅、气囊管理等工作。将患者床头抬高30~45°， 认真评估痰液黏稠度及量，吸痰时严格无菌操作，轻柔吸痰，并吸引声门下分泌物。

4.中心静脉置管的护理

该患者静脉穿刺极其困难，因需要静脉泵入血管活性药物，医师予右侧锁骨下深静脉置管。

由于患者皮损严重并大量渗液，增加了该患者CVC感染率，因此每天严格执行无菌操作原则予导管换药。

由于穿刺处及周围皮肤已有剥脱，不能使用黏性敷料，因此以无菌纱布浸湿氯己定后覆盖穿刺点及周围皮肤，当纱布被渗液污染时立即更换。严密观察导管周围皮肤状况及导管情况，保证管路通畅。

5.加强病情观察

患者病情危重，给予特级监护。由于患者病情发展迅速，有大面积红斑、水疱，表皮剥脱面积约占体表面积90%，渗液较多，致使患者消耗增多、心肌耗氧量增加、心率加快、回心血量减少。

因此，需密切监测患者生命体征以及意识、瞳孔变化；严格掌握液体出入量，确保体液处于平衡状态；监测血气并定期做生化检查；监测肝、肾功能。发现异常，及时报告医生处理；严密观察患者原有皮疹变化，观察有无新发皮疹、水疱以及创面愈合情况等。

6.加强营养

患者处于表皮剥脱、大量渗液期，由于大量的体液丢失，极易出现水、电解质失衡。由于患者气管插管无法经口进食，予留置胃管鼻饲和静脉补液来保证足够的营养摄入，在患者能承受的情况下为其提供高热量、高蛋白食物来维持营养素的平衡，促进皮损愈合。

7.做好环境护理，预防感染

因患者皮损面积较大，加之抵抗力下降，极易感染，应给予患者保护性隔离措施，严格执行无菌操作。安置患者于单人正压层流病房，严格执行消毒隔离制度。

TEN发病率低但起病急、病情重、预后差，治疗及护理的难度极大，常因皮肤、肺部感染合并败血症而死亡，应引起重视，护士要正确评估病情，充分认识病情的凶险，密切观察临床用药反应和病情发展状况，及时发现并发症出现的前兆，有预见性地给予及时有效的护理，在积极遵医嘱抗休克治疗、改善微循环的同时，创面的正确处理是预防和控制感染、减少并发症的关键。

参考文献：

[1]中华医学会皮肤性病学分会药物不良反应研究中心.Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症诊疗专家共识[J].中华皮肤科杂志,2019,54(5):376-381．

[2]胡正祥,卞徽宁,马丹,等.中毒性表皮坏死松解症的临床特点及预后影响因素分析[J].中华烧伤杂志,2021,37(8):738-746．