肾脏病学丨是否要在腹膜透析置管术前停用抗栓药？值得深思

心脑血管疾病并发症是慢性肾脏病患者的首要死亡原因，患者常因心绞痛、心肌梗死、心房颤动及脑梗死等疾病，需长期服用抗凝或抗血小板药物。长期服用抗凝或抗血小板药物的患者在接受腹膜透析置管术时，常面临是否停用药物的决策问题。停用抗凝或抗血小板药物可能导致患者发生心脑血管事件，而不停药则可能增加手术出血风险。

对此，北京大学第三医院肾内科唐雯教授及其团队在《中华肾脏病杂志》上发表了《腹膜透析置管术围手术期应用抗凝或抗血小板药物对出血及心脑血管事件的影响》一文，旨在探索腹透置管术围手术期停用抗凝或抗血小板药物的必要性及可能的风险，为临床提供参考数据。

该研究共纳入了2010年7月1日至2020年12月31日的57例患者，其中男性34例，女性23例，年龄（67.37±13.93）岁（范围27~97岁）。研究人员采用多因素Logistic回归分析法，分析腹透置管术围手术期发生出血和心脑血管事件的影响因素。同时，根据患者术前是否停用抗凝或抗血小板药物分为停药组（37例）和未停药组（20例），比较两组患者基线临床资料（表1）、术后出血和心脑血管事件的差异（表2）。

表1  停药组与未停药组患者基线临床资料的比较

表2  停药组与未停药组患者术后出血事件比较（例，占比）

结果显示：

1.未停药组患者术前3个月内（10/20vs. 3/37，χ2=10.671，P=0.001）及术前6个月内（11/20vs. 3/37，χ2=12.980，P＜0.001）发生急性心肌梗死事件的比例显著高于停药组。

2.停药组术前中位停药时间为5.0，术后中位恢复用药时间为4.0。

3.停药组与未停药组患者术后2周内发生出血（10/37vs. 8/20，χ2=1.011，P=0.315）及心脑血管事件（4/37vs. 0/20，校正后χ2=0.964，P=0.326）的差异均无统计学意义。

除此之外，研究人员根据是否发生出血事件，将患者分为出血事件组和非出血事件组。两组患者基线临床资料比较结果显示（表3），出血事件组患者服用阿司匹林+氯吡格雷比例显著高于非出血事件组（χ2=5.036，P=0.025），两组其他临床指标的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

值得注意的是，术前停用抗凝或抗血小板药物并非术后发生出血事件的独立影响因素（OR=0.656，95%CI0.195~2.206，P=0.496），而术前服用阿司匹林+氯吡格雷为术后出血事件的独立影响因素（OR=4.038，95%CI1.044~15.626，P=0.043）。同时，数据显示，术前服用阿司匹林+氯吡格雷的出血风险为未服用阿司匹林+氯吡格雷患者的4.038倍（表4）。

表3  出血事件组与非出血事件组患者基线临床资料的比较

表4  腹膜透析置管术患者围手术期发生出血事件的影响因素分析

除此之外，研究人员以术后发生心脑血管事件为因变量，以血钙和术前6个月内不稳定心绞痛为自变量，采用Logistic回归分析法分析了患者发生心脑血管事件的影响因素（表5）。

结果显示，术前6个月内有不稳定心绞痛患者术后发生心脑血管事件的风险增加（OR=9.764，95%CI0.928~102.682，P=0.058）；血钙升高，发生心脑血管事件的风险增加（OR=1.491，95%CI0.976~2.278，P=0.065），但差异均无统计学意义。

表5  腹膜透析置管术患者围手术期心脑血管事件的影响因素分析

研究人员表示：“如果患者血钙水平增高，则术后发生心脑血管事件风险有增加趋势，而差异无统计学意义可能与样本量较小有关。”

国外的荟萃分析结果显示，血钙正常的非肾脏病人群中，血钙每升高0.1 mmol/L，心肌梗死或心血管疾病风险增加10% 。Jorde等的研究也表明，高血钙水平是心肌梗死的独立预测因子，血钙每升高0.1 mmol/L，心肌梗死风险增加20%。目前认为这可能与血钙直接促进血管钙化有关。

由于腹透人群存在钙磷代谢紊乱、心血管疾病并发症和心血管钙化发生率较普通人群高的特点，因而当血钙≥9.5 mg/dL（2.37 mmol/L）时，患者的死亡风险会增加。因此，需进一步警惕腹透置管术术前高血钙的患者术后发生心脑血管事件的风险，而维持围手术期血钙水平正常，可避免心脑血管事件的发生。

总而言之，腹透置管术前是否停用抗凝或抗血小板药物，并非患者术后发生出血事件的影响因素，但需关注术前应用阿司匹林+氯吡格雷患者的术后出血风险。此外，术前6个月内有不稳定心绞痛发作及高血钙的患者，停药后发生心脑血管事件风险有增加趋势。

参考文献：苏凯杰，王晓晓，唐雯. 腹膜透析置管术围手术期应用抗凝或抗血小板药物对出血及心脑血管事件的影响[J] .中华肾脏病杂志，2022，38（4）：320-328.

编排丨付雨杰

审校丨邢辰

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