关于临床护理分类在护理文件数据集中使用的初步研究

【摘要】

        本研究分析和组织台湾某医疗中心使用临床护理分类（CCC）记录数据。利用数据集群的过程对护理计划进行分析。护理文件是根据CCC系统对护理诊断和干预的完整清单来映射。结果显示，75.45%的诊断记录术语可以用CCC系统进行映射。共有21个既定的护理诊断被建议纳入CCC系统。结果还显示，30.72%的评估/监测类措施和31.16%的护理/执行类措施是由护理专业人员提供的。而管理/转介类则占到了涉及护理的任务的15.36%。结果显示，CCC系统是一个合适的植入临床信息系统的护理文件，并且对护理实践的模式起到确定性作用。

1. 简介

临床护理人员应具有使用数据和汇总信息的能力。电子病历（EPRs）是卫生保健专业人员目前使用的信息交流工具，可以记录他们的工作并帮助他们为患者提供照护。电子病历用统一的格式记录病人的情况。护士在EPR的记录工作中发挥着重要作用。

护士需要独特的术语来描述他们的任务。以确保他们所提供的护理技能、知识的证据，评估工具、护理计划、警报、提醒、自动通知等必要行为正确，必须使用电子版标准临床术语的格式收集记录。必须清楚地描述病人状况以及病情变化。这样才可以利用这些数据进行临床推理和决策过程。这种护理数据的汇总使研究人员能够进一步开发与护理质量和成本有关的知识，以比较不同地区的护理质量和成本。纵观医疗行业的历史，护士记录了他们提供的护理服务包括叙述性描述、流程图和关键路径。因此，各种方法被用来描述相同的护理。这种做法导致了对所提供的护理的误解和误读，造成不同环境下连续性评估难以得到保证。

如果没有使用标准化术语或词汇描述护理过程，医学、护理或其他与健康有关的专业，就不可能实现电子文件共享。护理术语标准化的好处包括改善护士之间、以及护士与其他卫生保健提供者之间的沟通，护理提供者之间的沟通。此外，标准化护理术语可以提高护理干预的可见度。改善病人护理，并加强数据收集以评估护理结果，从而使人们更加遵守护理标准，并促进对护理能力的评估。

大多数护理专家都认为，标准化护理术语可以改善病人的护理，并在为护理专业建立以证据为基础的成果体系中发挥重要作用。所提供的护理证据无论支持临床决策还是电子形式收集的数据，必须都涵盖每项条目中。这也有助于护士确保系统中采集的病人数据使用标准化的术语。

将护理术语组织到分类系统中，可以提高护理文件的质量，并能设计质量保证和决策支持系统，以及从EPR中汇总研究数据。此外，列举的分类在数据检索和分析中很有用，可以更有效地管理资源，确定护理过程中的护理投入，使护理实践知识正规化，并用于统计评估。

由于目前的医学术语并不能准确覆盖护理实践，到1999年，这些描述正在相互竞争，都希望能被纳入卫生保健信息系统。但到目前为止，没有一个被确立为最终标准。

2. 背景介绍

在护理文件中使用标准化的护理语言对护理专业至关重要。由于标准化护理词汇的广泛发展，一些护理专家试图开发一套通用的相关护理数据，使用多种概念性框架来指导护理实践，此外，他们还试图定义各种护理诊断和/或分类系统、干预措施和结果所需的数据元素。开发护理的标准化语言的尝试始于25年前，北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association(NANDA)对诊断的语言进行了标准化。此外，护理干预分类（NIC）和护理结果分类（NOC）也是如此。护理结果分类（NOC）是爱荷华大学护理学院的研究团队开发的。除了这些护理术语系统外。美国护理协会（ANA）已经认可了13个与临床护理实践有关的标准护理术语系统。其他10个术语包括奥马哈系统、居家健康护理分类（HHCC）、病人护理数据集（PCDS）、围手术期护理数据集(PNDS)、护理最低限度数据集、护理最低限度数据集（NMMDS），国际护理实践分类（ICNP），完整的替代医学（Complementary AlternativeMedicine）、《逻辑观察、标识符名称和编码》（LOINC）和《医学临床术语系统化》（Systematized医学临床术语命名法（SNOMED CT）。

在过去的十年中，一些研究人员和护理信息学理论家已经研究了护理术语的问题。这些研究主要集中在描述分类的特点，比较所研究的系统与各种分类系统进行比较，并使用该系统对特殊情况下病人的护理进行编码。在世界各地的大多数卫生机构中，电子健康记录使用的几种标准护理语言如NANDA，NOC和NIC等。

在台湾的卫生机构中，护理文件是大量的，而且传统上是以自由文本格式而不是使用学科特定术语的结构化格式呈现。自20世纪80年代以来，大多数临床护士在描述病人健康问题时，都被培训使用NANDA的中文版本记录患者体征、症状和护理诊断方面的问题。在20世纪90年代，一些医院开发了他们自己的电子护理信息系统，使用NANDA的诊断概念结构。然而，由于没有明确的编码操作，目前的数字化护理计划（CNCP）的数据无法被搜索、分析和介绍。此外，新的护理知识也不能智能演算产生。

3. 设计考虑

本研究分析使用临床护理分类（CCC）系统（V2.0）来展示台湾一家重症监护中心的护理记录数据。研究人员分析了当前护理计划、护理记录、病人的健康问题、护理干预以及从CNCP中检索的护理结果。CNCP并与CCC2.0的标准术语相匹配。

CCC系统，最早被称为HHCC，是由Virginia K. Saba博士和她的同事在家庭护理项目（1988-1991）期间开发。HHCC的建立是为了记录在家庭保健和非住院护理环境中提供的护理服务。CCC系统可以被定义为术语分类系统是因为它有一个层次结构，可以对术语概念进行数据编码。

CCC系统是专门为临床信息系统设计的，以方便护理人员记录护理。CCC系统由两个相互关联的术语组成：护理诊断和护理干预。其框架包括四个：健康模式、21个护理类别、182个护理诊断和198个护理干预。护理诊断通过使用三个修饰词（改善、稳定或恶化）来记录预期和实际结果。护理干预通过使用四个行动类型的限定词（评估/监测、护理/执行、教导/指导、管理/转诊）来记录每种类型的护理干预。

 CCC的系统编码结构是由五位字母加数字组成：第一位是字母，用CCC系统中从A到U大写的具体护理内容表示，第二位和第三位的数字代表护理诊断或护理干预领域的主要类别，第四位数字代表诊断或干预的子类别，第五位数字代表护理诊断的预期结果或采取的行动类型。

Feeg等人研究了基于电脑版本的CCC系统对护生使用Microsoft Access制作病人护理计划图表的表现。分析和结果表明，该软件应用在使用标准化术语（CCC）记录计划中的护理方面很有效。Moss等人评估了CCC系统在重症监护环境下表示数据的能力。Moss检查了成人冠状动脉搭桥（CABG）患者术后24小时的护理有关的所有记录的护理行为。结果显示，79.8%的记录术语被映射到CCC中，40.01%的文件与生理相关，31.14%的文件与液体量有关。护理干预中最常见的行动类型是监测（81.34%）。其次是评估（17%）。因此，这些研究已经证明了CCC系统在EHR记录病人护理的价值。然而，目前的词汇必须经过测试和完善，以便在未来为基于计算机的病人记录提供一种标准化的语言，并促进临床和基于结果的研究。

4. 方法

4.1      

样本

CNCP的数据集是在一个医疗中心使用一个定制的系统获得的。护理计划的内容是由具有临床经验的护理专家，根据NANDA的诊断结果制定的。护理计划的内容是由具有临床经验的护理专家根据NANDA的诊断（包括病因）制定的。首先，临床护理专家建立了43个标准化的护理计划，用于处理内外科病人的常见问题，并将其植入计算机系统中。临床护理专家修改和转化原有的43个标准化护理计划为专门的护理计划，并随后根据ICD-10系统对其进行选择、划分和分组。但是，CNCP系统并没有使用结构化编码建立数据集。

4.2        

方法

本研究采用KDD数据集的内容分析和知识。KDD被定义为一种与专业领域无关的工具，可用于大型数据集。它也使用基于发现的方法，识别和匹配分类或聚类模式，以及其他算法来检测数据中的关键关系。在本研究中，KDD的过程包括数据提取、数据预处理、数据挖掘、以及解释和展示。研究人员得到VirginiaSaba的授权，将CCC的内容从英文翻译成普通话版本，并由3位护理专家对翻译进行了验证。

根据KDD的程序，我们讨论了每个研究步骤的描述和方法，以及存在的困难、问题或挑战。在第一个数据提取的过程中，CNCP被用作数据集来测试KDD。

在第二个数据预处理过程中，对护理计划记录的数据集进行探索和清理。大多数护理诊断是利用具有类似症状和体征但病因不同的健康问题进行的。例如，气体交换障碍与气道建设和气胸有关。此外，有些护理诊断内容类似，但不同的护理专业有不同专业代码。随后，CNCP数据集在数据清理和分组的过程中，护理记录数量从2,060,214条减少到2,060,178条，护理诊断从580条减少到119条。

最后的步骤包括模式的解释和介绍。其结果描述在CNCP中应用CCC的诊断和护理措施使用情况。

4.3        

绘图和编码说明

护理文件是使用CCC系统的护理诊断和干预措施的完整清单来映射的。护理文件从CNCP数据集中检索出来，随后对数据进行清理、分组、聚类和定义。最后使用CCC诊断和干预的类别，根据定义的单词和短语，进行内容映射的过程。这些概念来自CCC的护理诊断和干预分类法。因此，分类法中列出的182个诊断（59个大类和123个小类）和198个护理干预的大类和126个小类作为概念。CCC诊断和干预的定义作为编码说明，用于记录。文件的编码说明包括将单词和短语归入特定类别的采纳和排除标准。

4.4        

编码的可靠性和有效性

建立内容分析程序的任务被分配给研究小组的四位成员，他们在儿科、妇产科、内外科和精神科护理方面有超过10年的临床经验。评审员的可靠性在研究小组成员之间进行了测试，由每个成员单独对护理诊断和干预措施进行分类。然后我们计算出评分者之间的一致百分比。每种诊断和干预的分类需93%的人同意，随后编码方案在研究人员和内容专家之间讨论，直到他们达成一致意见。如果他们没有达成一致意见，研究小组就会对映射为数据集的诊断与CCC的诊断代码进行剖析和映射，直到CCC代码被分配到原始文件的每个代码上。内容效度由两位在护理诊断分类和护理信息学方面有经验的护理专家进行评估。最后，编码方案被应用于整个数据集，以分解和归类每个诊断以及基于CCC分类法的护理干预措施。

4.5        

数据分析

护理诊断和干预的频次被映射到CCC类别中，并进行评估以确定分类法容纳这些术语的能力。没有被映射到CCC分类法的诊断或干预措施被建议纳入未来的分类法中。

5. 结果/状态报告

根据CCC和CNCP制图流程图，检索了2,060,214份护理记录，并将其分为 580条护理诊断，包括43条标准护理诊断和537条特殊护理诊断。这些诊断根据相似性定义，将这些诊断分组为46个大类和73个小类，然后与CCC系统护理诊断相匹配。最终结果显示88个CNCP的护理诊断可以匹配到CCC护理诊断分类中，有21个护理诊断不符合CCC术语。此外，研究人员还删除了9个使用频率低于1%且不在CCC术语中的护理诊断，如决策性冲突、混乱、动机不足和护理人员角色紧张等。

然而，护理干预部分在CNCP中被构建为护理行为，数据集来自10年系统数据，有大量的护理行动记录。从CNCP中获得的护理活动数据基于NIC进行分类，随后与CCC护理干预进行映射。因此，从43个标准护理诊断中整理和分析了989项护理行为。在将护理干预中的四种行为类型与CCC进行映射后，结果表明结果显示，266个护理行为被归入评估，384个被归入护理/执行，153个属于教导/指导，178个属于管理/转介。

5.1    

CNCP护理诊断与CCC的映射

结果表明，数据中发现了109个诊断概念，其中88个（80.73%）可以映射到CCC。在这88个概念中，24个（27.27%）代表CCC的主要类别，64个（72.73%）代表CCC的子类别。CNCP概念覆盖了CCC中生理模式的46.67%（=28/60）的护理诊断，46.15%（=24/52）覆盖了心理模式，70.73%（=29/41）覆盖了功能模式，24.14%（=7/29）覆盖了健康行为模式。此外，在CCC系统的基础上，还创建了21个新的护理诊断。它们包括7个身体诊断、1个心理诊断，4个健康行为诊断，以及9个功能诊断。

考虑到使用CCC结构映射的护理诊断频率，数据显示，29.89%与生理模式有关，18.97%与心理模式有关，25.72%与功能模式有关，还有0.87%与健康行为模式有关。此外，24.55%的护理诊断与新创建的诊断有关。护理诊断的前五个频率包括知识不足、急性疼痛、感染风险、跌倒风险和出血风险。而这前5个诊断占所有诊断的56.18%。

5.2

CNCP数据集中的护理干预的执行类别 

数据显示，30.72%的执行类别与评估/监测相关，31.16%与护理/执行相关，22.17%与教导/指导相关，15.36%与管理/转诊相关。还有0.59%与两种或两种以上的执行类别相关。

6. 经验教训/讨论

6.1    

制图

大多数（75.45%=1,554,367/2,060,178）的护理文件使用诊断分类映射到CCC中。这一结果与Moss等人的研究结果相似。他们提供了成人CABG患者术后24小时的重症护理数据。结果显示79.8%的记载术语可以映射到CCC系统中。然而，CCC系统是以HHCC为基础的，而HHCC是为家庭护理实践而开发编制的，用于家庭护理实践，而不是用于住院护理的分类。因此，CCC不能涵盖急性护理环境中的情况。因为有一些护理诊断没有包括在CCC中，因此建议将这些诊断加入到CCC计划中。在21个新的护理诊断中，组织完整性改变、未指明的代谢改变和电解质改变被归为主要类别，其余18个护理诊断，如周围灌注功能障碍、心脏灌注功能障碍、出血风险和癫痫发作风险被归为子类别。CNCP的21个新诊断是急性医疗环境中的具体事件，因此它们被从NANDA术语系统中转移过来。为了确定护理干预执行类别之间的差异，我们审查了护理计划的内容，并将其分为四种执行类别，1/3的评估/监测和护理/执行任务是由专业护理人员提供的，包括较少的管理/转介行为类别。只有1%的护理任务结合了一个以上的执行类别，被归为复合类别。

6.2    

临床护理工作的分类水平

本研究将一家医院1998年至2008年住院病人的所有护理文件输入到临床信息系统中，结果显示前五名的护理诊断是知识缺陷、急性疼痛、感染风险、跌倒风险和出血风险。这是最常见的健康问题。由Moss进行的研究表明，最常见的护理干预措施是在术后最初24小时内对CABG患者进行监测和评估(98.34%)，没有转介或指导行动。与这些结果相比，本研究发现专业临床护士提供的护理干预有84.04%是直接的护理行为，包括评估/监测、护理和教学/指导任务。此外间接护理行为，如转介，仅占 15.56%。

护理文件与CCC的映射中没有描述病人的结果。出现这种情况因为没有为医疗中心的自制CNCP系统设计护理结果的测量方法。因此，临床护士使用自由文本来评估和记录护理结果。

这项研究有几个局限性，首先，将护理文件映射到CCC系统中，总共有2,060,178条护理记录来自于 10年的护理计划记录。这些结果可以在其他卫生机构推广和体现。第二，CNCP的护理干预措施是根据执行类别和NIC结构进行的。因此，对护理干预措施仅根据CCC的行动类型进行分类。第三，所分析的数据没有记录或测量病人的结果。因为数据来自于一个医疗中心，该中心没有将护理结果的测量纳入定制的CNCP系统中。因此，临床护士使用自由文本来评估和记录护理结果。没有收集特定参与者的信息。导致没有纳入病人的实际护理结果评价中。本研究分析了数据库中的护理记录包括病人基本信息（例如，姓名、年龄、性别和诊断）。然而在检索数据时，研究人员删除了所有的个人信息，数据只被研究小组使用。

7. 未来计划

使用CCC系统的词汇和编码系统进行数据分析在验证重症监护医疗中心的适用性是至关重要的。研究结果表明 CCC术语系统可以全面描述护理行为中的监测和评估（31%）、护理实践以及护理指导（22%）。住院病人最常见的诊断包括知识不足、急性疼痛、感染风险、跌倒风险和出血风险。跌倒和出血的风险是重症监护医疗机构中独特的健康问题。

Saba指出，护理干预是一种单一的护理行动，是一种旨在实现护理诊断结果的治疗、程序或活动，即进行急性疼痛控制（Q47.1.2）。然而，在CNCP中，护理干预被构建为护理行为，护理措施包括监测和评估疼痛（PQRST）、提供非药物止痛方法、以及教授PCA自我护理方法。

CNCP的护理行为根据NIC进行分组，然后与CCC的护理干预措施相匹配。因此，未来CNCP的数据集必须被重新构建以适应CCC系统的概念结构。

CCC系统是通过结合护理诊断和干预措施开发的，可以容纳临床信息系统中的大部分护理文件。结果显示，使用CCC系统来表示数据，对确定护理实践中的模式很有用。此外，未来它还可能被应用于因护理行为而产生的健康保险等方面的计算。

（中卫护研院  黎楠 翻译整理）