JVIR | 背部穿刺如何躲避肋间动脉

近年来，经皮介入治疗应用越来越广泛。肋间动脉(ICAs)破裂是背部穿刺后严重的并发症，其总体发生率<1%。然而，无意的ICA破裂可导致严重的血胸，并与高死亡率相关。

为了减少该并发症的发生，被广泛传授的方法是靠近肋骨的上缘穿刺。因为传统的解剖学认为ICA位于肋骨下缘的肋沟内。然而，大量的尸检发现神经血管束的位置有相当大的变化。

近期的JVIR上，来自瑞士伯尔尼大学医院的学者，采用CT血管造影描绘ICA的血管解剖情况，并分析位置与穿刺风险的对应关系，对于躲避肋间动脉非常有益。本期同大家分享。

研究中共分析了250例患者的胸部动脉期CT数据。

图像分析

四位分别具有4年、20年、12年和25年胸部影像经验的放射科医生在PACS系统上对图像进行了分析。

ICA起源于主动脉，绕过椎体进入肋间隙。在脊柱旁肋间走行开始时，ICAs通常更靠近下肋骨而非上肋骨；

基于"紧靠肋骨上缘"的穿刺方法，提出了3个不同的ICA损伤理论风险区。

(a)高风险，ICA位于肋间隙的下半部分

(b)中风险，ICA位于肋间隙的上半部分

(c)低风险，ICA位于与上肋毗邻的肋下沟

图1.将脊柱旁肋间隙划分为:高风险区(红色)、中风险区(黄色)和低风险区(绿色)，为了划定这3个区域，每侧确定了2个过渡点:当肋间动脉越过肋间隙的中点(动脉开始接近上肋而不是下肋),定义为从高风险区过渡到中风险区(红色到黄色)；在肋间动脉进入肋沟的点,定义为从中风险区过渡到低风险区(黄色到绿色)。

图2.紧贴下肋骨的胸部介入治疗的高风险区、中风险区和低风险区(分别为红色、黄色和绿色)，按肋间隙水平、性别和年龄范围分层。(a)0-9岁，(b) 10-49岁，(c) 50-99岁。左侧是男性，右侧为女性。女性在第三肋间隙肋间动脉显示不够明显，无法计算分界点;推断结果用星号表示。

穿刺点与棘突间距离增加，风险降低

女性的高风险和中风险距离的中位数分别为2.9cm（范围:1.0-9.3cm）和6.4cm（范围：1.9-12.1cm）。

在男性中，高风险和中风险的距离为3.3cm（范围：1.0-9.7cm）和6.9cm（范围：1.2-14.0cm）。

大家注意，这个范围较大，中位数与最大距离相差较大。

随着年龄增加，解剖位置变化

图3.CT血管造影表面重建显示椎旁肋间动脉随着年龄增加变弯曲:与(b)35岁患者相比，(a)一名75岁患者表现迂曲，拐到下半肋间隙的点距离棘突更远，导致理论上低风险的肋间穿刺区域更小。

临床指导

当病变位于中线附近（如食管瘘引起的纵隔脓肿、椎旁淋巴结或内侧肺活检），介入医生偶尔必须选择靠近中线的穿刺点。我们要了解穿刺风险，在高风险区域，穿刺前可用超声识别ICA，辅助选择安全的穿刺点。

如病变位置允许，尽可能在中线外侧至少7厘米处进行穿刺，理论上为中风险；在中线外侧至少10厘米处进行穿刺，理论上为最低风险。

内容来源：介入文献分享

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