【骨麻征途】筋膜平面阻滞对于肋骨骨折患者的影响——竖脊肌平面阻滞与前锯肌平面阻滞的比较研究

翻译：华东升 点评：普隽

海军军医大学附属长征医院       

肋骨骨折是钝性胸廓创伤的主要后果   且患者常因此入住ICU，   早期实施有效镇痛   对改善通气功能具有重要意义   ，   可有效减少肺炎的发生，提高   胸部   物理治疗效果，缩短ICU及住院时间，降低医疗费用。   通常，胸椎硬膜外阻滞和椎旁   神经   阻滞被认为是肋骨骨折镇痛的主要方法   ，但因相关不良反应和禁忌证较多，应用受到限制。最近，研究者发现   超声引导   下   筋膜平面镇痛技术(如竖脊肌和前锯肌平面阻滞)有望提供满意的镇痛效果，同时   具有较高的   安全性   。本期带来一篇发表在《Pain Medicine》的前瞻性研究，   探讨超声引导   下竖脊肌平面阻滞   (ESPB)和前锯肌   平面阻滞   (SAPB)   对多发肋骨骨折患者的影响。  

背景与方法

本研究是一项前瞻性随机双盲临床试验，于2020年7月至2021年1月在坦塔大学麻醉和重症监护室进行。该研究获得坦塔大学医学院伦理委员会批准(编号33837/6/20)，并在临床试验注册中心注册(PACTR202008864862556)。

本研究旨在探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）和前锯肌平面阻滞（SAPB）能否为肋骨骨折患者提供有效、安全的镇痛作用，并检测其对此类病例膈肌活动的影响。

研究对象：纳入50例第1天肋骨骨折收治入ICU的患者；年龄：18-60岁, ASA I-II级，签署知情同意书。排除标准：患者拒绝或无法配合、BMI＞35、凝血功能障碍、对研究药物过敏、椎体或胸壁畸形、呼吸及重要脏器损伤或功能障碍、长期服用止痛药物、胸腔引流、肺气肿或双侧肋骨骨折患者，见图1。 

图1 研究流程图

研究方法：受试者随机分为两组，Ⅰ组：接受ESPB和假SAPB（n=25）；Ⅱ组：接受SAPB和假ESPB（n=25）。所有患者入ICU后均给予常规镇痛：每6小时静脉注射扑热息痛1 g，每8小时服用酮咯酸30 mg。采用数字评价量表（NRS）反馈疼痛程度：0分无疼痛，10分严重疼痛。遵循严格的无菌操作，在超声高频探头引导下，给予局麻药物20ml(0.25%布比卡因19 mL+地塞米松1mL4mg) 进行阻滞，皮下注射无菌生理盐水2 mL。Ⅰ组行竖脊肌平面阻滞：患者取侧卧位，患侧朝上，超声探头沿矢状旁向棘突外侧移动，定位于骨折肋骨中点水平，滑动探头以显示相邻的横突（TP）,同时在目标穿刺部位浸润２ml2%利多卡因，采用80ｍｍ22ｇ针头（B.Braun Medical）平面内进针，直至接触到深平面已识别的横突（TP），该平面位于竖脊肌的深部，给予0.9%生理盐水１-2ml,经水分离将竖脊肌从TP分开，识别出筋膜平面，注射局部麻醉药物，并使注射药物呈可视化线性扩散，见图２A。Ⅱ组行前锯肌平面阻滞：患者取侧卧位，超声探头沿矢状位放置，在锁骨中线下方确定第二肋，将探头向下及横向滑动，直至腋下第５肋骨水平，显示背阔肌及前锯肌，局麻药浸润皮肤后，使用平面内技术进针，在前锯肌表面注射局麻药物,见图２B。两组患者均由未参与研究但有经验的麻醉医生完成阻滞操作，数据结果由未知分组的调查员收集。

图２：A竖脊肌平面阻滞；B前锯肌平面阻滞。  

TP:横突；ES：竖脊肌；SA：前锯肌； LD：背阔肌 LA：局麻药。

在阻滞前和阻滞后的30min、2h、6h、12h和24h分别进行静态(休息)和动态(咳嗽)时的疼痛评分；并在相同的时间点进行膈肌活动度测量：采用超声低频探头，测量患者仰卧位深呼吸时患侧垂直于锁骨中线的膈肌偏移距离，见图３。当NRS≥4时静脉注射曲马多50 mg，记录24小时镇痛药物用量；记录患者不良反应的发生情况。

图３深呼吸时膈肌活动度评估  

结果

两组的人口统计学特征具有可比性，见表１

表1研究群体的人口资料

与Ⅱ组相比，Ⅰ组从阻滞后2h、6h、12h、24h休息和咳嗽时疼痛评分（NRS）[中位数(四分位距)]均有显著减少，见图４。

图４休息和咳嗽时的NRS评分

此外，曲马多用量Ⅰ组[50 (IQR 50–100)]显著低于Ⅱ组[100 (IQR 75–150)] (P¼.004*)。

膈肌活动度测量显示，与阻滞前相比，阻滞后24h，两组患者的膈肌活动度有显著改善。其次，与Ⅱ组相比，Ⅰ组阻滞后的2h、6h、12h、24h膈肌活动度均显著增加，见图５。

在本研究中未发生与阻滞相关的不良事件。

图５深呼吸时隔肌活动度的评估

讨论

在本研究中，ESPB与SAPB受试者相比较，在休息和咳嗽时疼痛评分（NRS）显著改善，阿片类药物用药量显著减少。此外，两种阻滞后的膈肌活动度较阻滞前均明显增加。虽然本实验中两组镇痛效果比较有显著值支持ESPB，但统计学差异程度未达到有意义的临床阈值。胸椎硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞被认为是缓解肋骨骨折患者疼痛的金标准，但胸壁浅层阻滞，如ESPB和SAPB，在此类疼痛控制方面也具有有效性。

本研究中观察到ESPB的优势，可能是由于ESPB阻滞局麻药物的广泛扩散，可同时影响胸脊神经的背侧支和腹侧支使胸壁前侧和后侧均产生感觉阻滞；而SAPB阻滞肋间神经的外侧皮支，保留了前皮支和后主支，仅达到胸壁前外侧部分的镇痛。此外，在SAPB阻滞过程中，肋间外肌的运动阻滞能减少肋骨的运动，从而实现舒适的深吸气；而强制呼气时使用的肋间内肌未被阻滞，从而导致咳嗽时的疼痛。尽管ESPB已被证实能够有效控制各类外科手术后疼痛，但ESPB的实际作用机制仍存在争议，一些尸体研究报告称染料向椎体旁的扩散有限，而其他研究则显示存在椎旁扩散。

本研究采用浅表SAPB，因为以往文献表明，与深层SAPB相比，浅表SAPB具有更长的镇痛时间和更广泛的皮层扩散。同时在我们的研究中选择注射20mL的局部麻醉药物，既往尸体研究显示，SAPB的注射量会影响局麻药的扩散程度和胸腔内的镇痛效果。Kunigo等人的研究显示，在乳房手术中进行SAPB阻滞，使用40mL比使用20mL的扩散范围更广，但两种容量的疼痛评分和术后第一次镇痛补救时间是相当的。这说明未来还需要进一步的随机对照试验来比较不同容量和浓度的局部麻醉药物，在多发肋骨骨折患者镇痛效果的应用。

在我们的试验中，虽然没有一个预设值来反映膈肌运动的变化幅度，但我们将阻滞前与阻滞后的数值相比较，结果表明进行两种阻滞后隔肌运动度都有明显增加，这可能提示这两种区域阻滞技术均提供了充分的镇痛效果。

同时超声引导下的筋膜神经阻滞因操作简单，可视化及安全性高被广泛认可，以往的报道中无论是ESPB还是SAPB，均未出现严重并发症，本研究中两组也未报到不良事件的发生。

本研究存在的局限性：第一，无对照组，无法确定该阻滞是否较传统方法更为有效。第二，未提供受试者肋骨骨折的准确部位，肋骨骨折多发生在中间区域(从第四肋到第九肋)，而前锯肌平面阻滞可以有效控制第二至第九肋多发性肋骨骨折患者的疼痛，一些作者甚至在尸体模型和活体中证明了局麻药的扩散范围更广，所以本文未指出肋骨骨折的具体水平。第三，本研究使用的是单次注射技术而非放置导管，后者是延长镇痛时间最有效的方法，作为一种替代，我们使用地塞米松作为局部麻醉剂的辅助药物，以延长感觉阻滞的持续时间。最后，我们仅测量了深呼吸时的膈肌移动度，因为我们认为它能比潮式呼吸更好地反映镇痛的充分性。

结论

这项前瞻性研究结果表明，ESPB和SAPB均能有效 缓解患者 肋骨骨折后的疼痛， ESPB在降低疼痛评分、减少阿片类药物用量，以及改善多发性肋骨骨折患者的膈肌活动度方面均优于SAPB，但未达到临床意义，仍有待进一步研究 。

骨麻征途的点评

肋骨骨折 是最常见的胸部外伤，在胸部损伤中所占比例超过30%。多发肋骨骨折患者往往伴随剧烈的疼痛，因疼痛限制患者咳嗽及分泌物排出，可能导致肺炎及肺不张进一步加重，最终导致呼吸窘迫，因此有效的镇痛对于肋骨骨折患者至关重要。

胸椎 间隙 硬膜外阻滞和椎旁 神经 阻滞被认为是肋骨骨折镇痛的主要方法 ，但相关不良反应（运动功能阻滞、低血压、尿储留、气胸等）和禁忌证（凝血功能异常、抗凝药物的应用、多发伤伴随头部及脊柱损伤等），导致其在肋骨骨折镇痛中的应用受到限制。近几年，超声引导下前锯肌平面阻滞（SAPB）和竖脊肌平面阻滞(ESPB)  因 操作 简单 ，可视化及 安全性 高 被广泛认可 和应用。

本期带来的这篇研究 探讨 了 超声引导 下 ESPB和SAPB 对多发肋骨骨折患者的影响， 研究结果表明 ： ESPB和SAPB均能有效 缓解多发 肋骨骨折 患者 疼痛 ，减少阿片类药物用量，且ESPB在统计结果方面优于SAPB，但未达到临床阈值。可能的原因是ESPB可 同时 阻滞 胸脊神经的背侧 支 和腹侧支 ， 使 胸壁前侧和后侧均产生 感觉阻滞 ，因此ESPB在处理胸部大面积创伤时可能较有优势； 而SAPB 阻滞 肋间神经的外侧皮支，保留了前皮支和后主 支 ，仅 达到 胸壁前外侧部分的镇痛 。同时，本研究表明两种阻滞后隔肌运动度明显增加，提示这两种区域阻滞技术可能提供较充分的镇痛效果，对改善患者呼吸功能具有重要意义。然而本研究也存在一些局限性，如采用单次筋膜平面阻滞，药物作用时间较短；未对患者满意度、肺功能、住院时间及效益成本等因素进行分析；未与 胸椎硬膜外阻滞和椎旁 神经 阻滞 等常规镇痛方式进行比较；因此未来还需要进行更多的前瞻性随机对照试验指导镇痛策略的优化，为多发肋骨骨折患者提供更为个体化的镇痛方案。  

翻译：华东升

点评：普隽

原文：El Malla DA, Helal RAEF, Zidan TAM, El Mourad MB. The Effect of Erector Spinae Block versus Serratus Plane Block on Pain Scores and Diaphragmatic Excursion in Multiple Rib Fractures. A Prospective Randomized Trial. Pain Med. 2022 Mar 2;23(3):448-455. doi: 10.1093/pm/pnab214. PMID: 34240173. 

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）  

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