胰腺癌的精准手术：兼顾肿瘤根治和脾脏保留的全胰切除术

胰腺癌被称为“癌中之王”，其总体的五年生存率不足10%。目前国际上胰腺癌治疗的主流观点仍旧认为，如若患者有机会接受根治性手术切除肿瘤，同时综合辅助化疗、放疗、靶向治疗等措施，可使胰腺癌患者能获得治愈或长期生存。

不言而喻，其中根治性的外科手术完整地切除肿瘤依旧是胰腺癌综合治疗的核心措施。因此，如何提高胰腺癌的根治性手术切除率，从而改善患者的预后及生存期，始终是胰腺肿瘤外科专科的难点和瓶颈，需要努力突破。

病例

来自上海的Z女士，在今年不幸被确诊为胰腺癌。经过各项检查评估后，万幸Z女士的肿瘤尚局限在胰腺及其周围，并没有发生远处转移。但棘手的是，局部肿瘤已经蔓延到到整个胰腺，并同时侵犯了胰腺周围主要的一根大血管（门静脉）。Z女士及其家人曾辗转咨询多家医疗机构，均被告知因为手术难度较大或风险较高，无法进行根治性手术切除肿瘤。随后，Z女士慕名来到华山医院胰腺外科就诊。科室主任傅德良教授在仔细阅片并评估病情后，认为Z女士的肿瘤目前仍有根治性手术的机会，并依据病情为其制定了“保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”的手术策略。最终，Z女士在华山医院胰腺外科接受了手术并顺利地完整切除了肿瘤。目前，Z女士术后恢复良好，已开始接受手术后的辅助治疗。

“保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”是华山医院胰腺外科治疗胰腺癌的特色手术术式之一，具有极高的技术难度。

该手术方式由科室主任傅德良教授在国内率先开展，主要治疗肿瘤位于胰颈体部或呈多灶性累及门静脉系统，并属于局部进展期的胰腺癌患者。

这项术式已在我们临床实践中被证明能够切实提高胰腺癌患者的手术切除率，同时兼顾肿瘤的根治与功能的保留，具有良好的安全性，有效提高了胰腺癌患者生存率[1]。

这项手术有哪些

特色与优势？

扩大的手术范围

提高胰腺癌的切除率，改善患者预后

“保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”在传统手术方式的基础上，通过精准而有限地扩大手术范围，使得一部分既往被认为无法手术的胰腺癌患者获得了根治性手术的机会，进而提高了胰腺癌根治性切除的比例，为更多患者提供了获得长期生存的可能[2]。

该术式直面并克服胰腺癌手术治疗领域中的三大难点，确保了手术的根治性和安全性：

1）对于部分胰腺累及广泛、或呈多灶性发生的胰腺肿瘤，在经典的手术方式（如胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等）无法将肿瘤完整切除的情况下，患者可能会失去根治性手术的机会。而随着外科手术技术、胰腺内外分泌功能替代以及围术期治疗水准的提升，目前全胰切除术已成为一项安全、有效的手术方式。

2）由于胰腺紧靠门静脉的前方，胰腺癌在正常过程中极易侵犯门静脉系统。若手术中无法将肿瘤与门静脉血管安全分离，既往则认为该肿瘤是无法切除的，只能放弃手术。然而“门静脉部分切除置换重建术”的诞生与发展，使胰腺外科医师得以跨越门静脉累及这道障碍，更使绝大部分伴有门静脉侵犯的胰腺癌患者获得了根治性手术的机会。

3）术前精准判断脾脏的动脉血供和静脉回流，同时要确定胰尾脾门处没有肿瘤累及，确保手术后保留脾脏的存活和功能、避免脾门处肿瘤复发。

精准手术，保留脾脏

最大限度保留功能，

加速术后康复

“保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”的另一大优势即是兼顾了对患者脏器功能的保留，注重求将扩大手术范围对患者造成的创伤减少至最小，加速患者的术后康复。

受限于解剖学结构、手术技术等因素，传统的全胰切除术需要连同将患者的脾脏一并切除。然而脾脏作为人体内最大的淋巴器官，承担了机体内一定的免疫功能。脾脏切除后可能增加术后短期及长期内各类感染性并发症的风险。同时，脾脏还可能在维持机体的肿瘤免疫机制中起着重要的作用。对于恶性肿瘤患者，脾脏的缺失可能会削弱个体的肿瘤免疫机制，从而对预后产生负面的影响。

为了减少上述可能的不良影响，对部分肿瘤没有完全累及到胰尾及脾门的患者，在能确保根治性的前提下，选择“保留脾脏的全胰切除术”可以同时兼顾疗效与功能，成为了这些患者的最佳选择。

该术式中通过精准外科技术实现对脾脏的保留，缩短了手术时间从而减少了手术创伤，尽可能地降低了手术对机体造成的应激损伤。因此，既降低术后短期内并发症的风险，又可加快患者的康复速度，从而减少了住院的时间以及费用。

从术后更长远的视角来看，保留脾脏的手术方式能够使患者在术后拥有更完善的免疫系统，使得患者的免疫系统能够在长期内更好地发挥其肿瘤免疫与抗肿瘤的作用。同时，完善的免疫系统也有助于降低术后辅助治疗（放、化疗）期间并发症的发生率，提高患者对辅助治疗的耐受性，确保了治疗效果，直接或间接地改善了患者的长期生存率。

什么样的患者适合

接受这一类型的手术？

“保留脾脏的全胰切除术”适合肿瘤无远处转移，但局部胰腺肿瘤累及较广泛、或呈多灶性发生，胰尾脾门处无肿瘤累及，且胰十二指肠切除术或胰体尾切除术等无法做到根治性切除的胰腺肿瘤患者。

若患者的肿瘤同时累及门静脉或肠系膜上静脉，可一并行“门静脉切除重建术”达到完整切除肿瘤的根治性手术效果。

这一类型手术的范围

包括哪些？

图1 “保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”手术方式示意图

(A)手术所涉及的主要脏器及血管的局部解剖示意图

(B)手术的手术切除范围

（虚线描绘部分为需要切除的部分）

(C)手术后消化道与门静脉系统的重建。

 手术切除的范围

相较传统的胰十二指肠切除术，“保留脾脏的全胰切除术”的手术范围仅增加了全部胰腺的切除，具体需要切除的范围包括：全部胰腺、肝总管以下胆管、胆囊、远端胃、十二指肠以及部分空肠。

若需要行“门静脉置换术”，则还要将受肿瘤侵犯的部分门静脉血管连同肿瘤一并切除，随后以人造血管替代被切除的门静脉血管（见图1-A、图1-B）。

在切除原发肿瘤之外，为了确保手术的根治性，还需要进行根治性的淋巴组织清扫术。涉及的淋巴组织主要包括：胰腺周围淋巴组织、肝十二指肠韧带周围淋巴组织、腹腔干周围淋巴组织、肠系膜上动脉周围淋巴组织以及后腹膜淋巴组织等等（见图2）。

图2 胰腺癌伴门静脉累及的患者增强CT检查图像

(A) 未受肿瘤累及的部分门静脉（红色箭头），

可见门静脉形态呈完整的椭圆形

(B)受肿瘤累及的门静脉（红色箭头），可见门静脉因受到肿瘤侵犯及压迫后，已失去正常外形而呈不规则的楔形。

门静脉系统及消化道的重建

因受肿瘤侵犯而被切除的门静脉血管，将以人造血管替代。

随后手术仍需进行消化道的重建，以保证患者恢复胃肠道的消化及吸收功能——通过胃与空肠的吻合恢复消化道的通畅，确保食物顺利进入小肠进行消化；胆管与空肠的吻合，可以帮助胆汁顺利进入小肠并发挥其辅助消化的作用；空肠与空肠的吻合，则有助于减少术后胆汁反流以及吻合口溃疡等并发症的发生。（见图1-C）

图3 保留脾脏的全胰切除术联合门静脉置换术”术中照片

（门静脉已置换，消化道重建前）

保脾全胰切除术能够提高胰腺癌的手术切除率，为更多患者带来了长期生存的可能性，且兼顾根治性的同时创伤更小。华山特色的保脾术式不仅能加速患者术后康复，更能在后续辅助治疗中保全免疫系统，以获得更好的治疗效果。但是这项复杂的胰腺癌手术，切除了全部胰腺，术后需要进行胰腺内外分泌功能的替代治疗，如使用胰岛素控制血糖、吃饭时需要补充胰酶帮助营养物质的消化吸收等等。

除此之外，华山医院胰腺外科在傅德良主任的带领下还常规开展了多项具有科室和专业特色的、根治性与功能并重的胰腺癌手术，如保留部分胰尾的次全胰切除术、离断脾动静脉的扩大胰十二指肠切除术等。这些手术不仅大大提高了局部进展期胰腺癌的可切除率，为更多患者带来了曙光，同时也保证了患者术后拥有良好的生活质量。

专家介绍

傅德良，主任医师、教授、博士生导师，复旦大学附属华山医院胰腺外科主任、复旦大学胰腺病研究所所长，担任上海中西医结合学会胰腺疾病专委会主委、上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会胰腺肿瘤多学科专委会主委、中华医学会肿瘤分会胰腺肿瘤学组副组长、中国抗癌协会胰腺癌专委会副主委、中国临床肿瘤协会胰腺癌专委会副主任等学术要职，为上海市医学领军人物、上海市优秀学科带头人、首批复旦大学“钟扬式好党员”，尤其擅长胰腺肿瘤的早期诊断与手术综合治疗。

诊疗专长

胰腺疾病的诊治、尤其是胰腺肿瘤早期诊断和手术为主的综合治疗；胰腺外科微创手术

文 | 毛益申

编辑 | 陶柏安，李骥

学术指导 | 杨 峰，傅德良

参考文献：

1、Feng Yang, Chen Jin, Andrew L Warshaw, Li You, Yishen Mao, Deliang Fu. Total pancreatectomy for pancreatic malignancy with preservation of the spleen (Comparative Study).J Surg Oncol, 2019 May;119(6):784-793.doi: 10.1002/jso.25377.  Epub 2019 Jan 12.

2、Loos M, Al-Saeedi M, Hinz U, Mehrabi A, Schneider M, Berchtold C, Müller-Stich BP, Schmidt T, Kulu Y, Hoffmann K, Strobel O, Hackert T, Büchler MW. Categorization of Differing Types of Total Pancreatectomy.JAMA Surg. 2022 Feb 1;157(2):120-128. doi: 10.1001/jamasurg.2021.5834.PMID: 34787667