生活质量和长期生存率取决于慢性危重病的发展

来源   Anna K. Gardner, Gabriela l. Ghita, Zhongkai Wang, etc. The development of chronic critical illness determines physical function, quality of life, and long-term survival among early survivors of sepsis in surgical intensive care units[J]. Journal of Critical Care, 2019, 47(4): 566-573.

外科重症监护室脓毒症早期幸存者的身体功能、生活质量和长期生存率

取决于慢性危重病的发展

背景　尽管脓毒症后的住院病死率在过去几十年中显著下降，但这些脓毒症幸存者的长期死亡率、健康相关生活质量(HRQOL)和功能结局仍不清楚。脓毒症幸存者表现出长期的身体和认知缺陷，感染数量增加以及再次入院。

慢性危重病（CCI）是脓毒症幸存者的一种新表型，临床上可通过发生持续性器官功能障碍、ICU住院时间延长来识别。随着住院脓毒症死亡率的下降，越来越多的患者存活下来，而发展为CCI患者却越来越多，其根本的病理生理变化是持续性炎症、免疫抑制和分解代谢。这些患者需要长期重症监护(long-term acute care ，LTAC)和专业护理机构(skilled nursing facilities，SNF)进行照护。本研究旨在探讨CCI的发展对外科危重脓毒症患者长期预后的影响。

材料与方法   

研究设计　这是一项前瞻性、纵向、观察性队列研究，研究对象为诊断为脓毒症的危重外科手术患者。我们从一个学术医疗中心(UF Health，Gainesville，FL)的两个外科/创伤重症监护室纳入危重脓毒症患者。评估了患者特征、脓毒症严重程度和住院期间指标变化。比较CCI (入住ICU≥14天伴持续性器官功能障碍)的患者与快速康复（RAP）（入住ICU<14天，器官恢复)的患者之间脓毒症存活者的长期预后差异。“持续性器官功能障碍”定义为一个或多个系统发生功能异常，通过第14天的序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)(心血管SOFA≥1，或任何其他器官系统评分≥2)进行测量。如果入住ICU时间小于14天伴LOS的患者在以下地点出院时表现出持续性器官功能障碍并倾向于其中之一，也被归类为CCI:临终关怀病房、急症护理医院、长期急症护理机构(LTAC)。在研究开始前获得机构审查委员会的批准。

研究对象

纳入标准：(1)入住SICU；(2)年龄≥18岁；(3)电子病历记录完整；(4)能够在入组后96小时内获得受试者/代理人的知情同意。

排除标准：(1)脓毒症诊断超过24小时(即患者在院外接受了长时间治疗);(2)明确创伤性脑损伤(CT结果证实，格拉斯哥昏迷量表评分<8分);(3)难治性休克(即12小时内死亡);(4)脓毒症的不可控来源(例如不可逆的疾病状态，如不可切除的肠坏死);(5)患者/代理人未承诺积极治疗和/或预先存在“无法复苏”状态;(6)严重充血性心力衰竭(NY Heart Association 4级);(7)Child-Pugh B级或C级肝病;(8)已知HIV感染且CD4计数<200个/mm3;(9)器官移植受者使用免疫抑制剂;(10)脓毒症前30天内接受化疗或放疗;(11)怀孕;(12)囚犯;(13)机构收容或其他弱势群体。在本分析中，排除了 “早期死亡”(自方案开始起<14天死亡)的患者，因为根据定义，他们不符合归类为第14天CCI/RAP的条件。

基线测量数据包括患者感染情况、脓毒症严重程度、基于EMR的临床和实验室数据、并发症和住院处置。出院后，每月通过电话联系患者，以获取与后续住院、健康史变化、死亡率和处置(例如，居家、住院康复、LTAC、SNF、疗养院或其他医院)相关的信息。在脓毒症发病后3、6和12个月，我们完成了身体功能和HRQOL评估。

结果的定义   出院后每月通过电话评估死亡率和死亡原因。健康相关生活质量采用EQ-5D-3L和SF-36进行评估，这两种评估工具都能够有效地评估危重症患者生存后的生活质量。采用SPPB、握力和Zubrod量表评估身体功能。SPPB是基于定时短距离(4米)行走、反复的椅子站立和平衡测试。使用可调节的液压测力计(Jamar液压手动测力计，型号BK-7498，Fred Sammons，Inc. Burr Ridge，IL)测量受试者的惯用手抓力。两次测试取最好成绩。脓毒症前基线Zubrod评分由三名研究者(AG、SB、SA)根据EQ-5D-3L移动性、自我护理和日常活动项目独立判定。

统计分析   数据以频率和百分比、平均值和标准偏差或中位值和第25/75个百分位数表示。Fisher精确检验和Kruskal-Wallis检验分别用于分类变量和连续变量的比较。对于EQ-5D-3L和SPPB，基于同时裁定的Zubrod评分的反向概率权重用于解释失访数据以及因死亡而失访。采用对数检验比较各组之间的Kaplan-Meier生存乘积极限估计值。此外，我们采用Cox比例风险模型评估慢性重大疾病作为12个月死亡率的独立预测因子，通过单变量分析控制所有不属于定义组成部分的显著混杂协变量(即SOFA评分、ICU LOS)。所有显著性检验均为双侧检验，p值≤0.05被视为具有统计学意义。采用SAS软件进行统计分析。

图1　随访患者12个月纳排图

结果   图1显示了总体受试者招募、退出、死亡率和12个月随访依从性。共纳入205例患者并同意参与本研究，其中6例(3%)为早期死亡(在第14天之前死亡)，21 例(10%)退出研究，5 例(2%)失访。因此，有173名早期脓毒症存活者符合随访分析条件。其中，大多数参与者在3个月时接受了评估(n=114；75%)，6个月(n=126；88%)，12个月(n=124；90%).

与RAP受试者相比，出现CCI的脓毒症存活者的平均年龄显著更高，合并症多，转院居多(见表1)。此外，在脓毒症发病24小时内，CCI患者的血管加压药依赖性(即休克)发生率较高，生理紊乱程度较大(见表1)。根据医院和ICU住院时间评估，CCI患者的多器官功能衰竭(MOF)发生率和严重程度显著更高，继发感染发生率更高，住院资源利用率更高(见表2)。出院后资源利用率，CCI患者较高，表现为较高的再次住院发生率(见表2)和明显较少的12个月内未住院天数。

表1　sepsis发生CCI和RAP患者的一般资料

表2　sepsis发生CCI和RAP患者的结果对比

图2显示了12个月生存率分析的结果。与RAP患者(93%)相比，CCI队列的12个月生存率(55%)显著较低，P<0.0001)。值得注意的是，CCI患者的死亡似乎在3个月左右趋于平稳。所有受试者出院后死亡的主要原因是脓毒症复发(n=6；20%)，癌症晚期(n=6；20%)，非感染性多器官功能衰竭(n=5；16%).约72%的CCI和30%的RAP患者出院后死亡与限制或撤销积极的护理措施有关。

图2　CCI与RAP患者12个月生存率

各组之间的HRQOL基线没有显著差异(根据SF-36、Zubrod和EQ-5D-3L平均评分)。

然而，与RAP患者相比，CCI患者在第3个月和第6个月HRQOL(基于EQ-5D-3L)和身体功能(第3个月时的SPPB、握力和Zubrod以及第6个月时的SPPB和Zubrod)水平显著较低。至第12个月，与RAP患者相比，CCI组在所有测量指标上的HRQOL和身体功能水平均显著降低。

在第3、6和12个月时，根据Zubrod评分测量，CCI患者不良结局更严重(SDC1和图3)。相比之下，CCI患者只能完成有限的日常活动，一天中大部分时间只能躺在床上或椅子上。单因素分析确定了年龄(RR:1.05，95%CI:1.02–1.08)，APACHE Ⅱ评分(HR:1.06，95%CI:1.02–1.09)，感染性休克(尽管进行了适当容量的复苏，仍需要使用升压药；HR:2.00，95%CI:1.02–3.90)、CCI(HR:7.51，95%CI:3.55–15.9)和Charlson合并症指数(HR:1.30，95%CI:1.20–3.90)作为12个月死亡率的显著预测因子。多变量分析证实了CCI(HR:7.87，95%CI:3.62-17.07)和Charlson共病指数(HR:1.37，95%CI:1.23–1.51)S是脓毒性休克后12个月死亡的独立预测因子。

讨论   

在本研究中，我们显示了发生CCI脓毒症早期存活者与RAP患者之间的长期结局差异，包括长期生存率、身体功能和HRQOL。尽管存活至出院，但与RAP患者相比，CCI患者12个月死亡率显著更高。此外，尽管各组之间的身体功能基线水平相似，但CCI患者在自我报告的HRQOL和客观的身体功能测量方面存在显著缺陷。此外，这些缺陷在3、6和12个月的随访中持续存在，表明存在长期功能丧失。

CCI患者包括严重创伤和脓毒症在内，出现持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征(PICS)。炎症和代谢功能障碍这一病理生理改变与不良结局、感染复发和住院出院处置(即护理医院、专业护理机构)相关，而这些与出院后不良结局相关。PICS会导致持续炎症和慢性消耗状态，限制身体康复并导致慢性虚弱。尽管脓毒症早期存活，但这些CCI患者进入了反复住院的恶性循环，无法快速康复最终导致死亡。在第14天确定CCI有助于指导患者和家属评估预后。更重要的是，确定CCI的高危患者是制定干预措施的关键步骤，从而改善脓毒症的长期预后。

导读思考

虽然随着重症监护技术的进步，显著降低了脓毒症患者住院期间的死亡率，但那些存活下来并且发展为CCI的患者与RAP患者相比预后更差、出院后占用更多的医疗资源、更易出现严重的机体功能障碍、生活质量更差，后期死亡率也更高。因此，为了能够早期筛查、监测和实施干预策略，改善脓毒症患者长期预后，识别CCI患者非常重要。

导读推荐文献

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