【衡道丨干货】卵巢癌肉瘤1例临床病理分析

重庆大学附属涪陵医院 主治医师  王学利

病例分享：

患者女，51岁，患者入院前3天进食后出现下腹腹胀，就诊于我院行下腹部+盆腔CT：下腹盆腔巨大囊实占位，与周围肠管边界不清，建议CT增强检查，以“盆腔包块”收治入院。该患者于全麻下行开腹探查术，术中大网膜可见直径约1cm散在结节，子宫正常大小，右输卵管、卵巢外观形态无异常，左卵巢增大，表面呈菜花样，囊实性，以实性为主，累及乙状结肠系膜，与左侧盆侧壁、直肠左侧壁致密粘连，子宫直肠陷凹见直径约7cm病灶组织，侵犯直肠。术中送检冰冻病理示（盆腔）恶性肿瘤。待石蜡切片及免疫组化检查明确肿瘤类型。

冰冻术后标本：全子宫双附件和直肠肿物，肿瘤切面呈灰白褐色鱼肉状，可见囊腔，囊腔内有褐色液体；镜下表现为低分化癌区域，异型性明显；肿瘤细胞呈实性巢片状分布，圆形或椭圆形，细胞质中等量且嗜酸性，散在异源性软骨肉瘤成分；局灶见典型腺癌结构，可见腺管及乳头状结构，主要为浆液性腺癌；部分淋巴结可见转移瘤，由恶性上皮和间叶成分构成，也有转移瘤仅见恶性间叶成分。免疫组化CD56、CK-PAN、EMA、FLi-1、Inhibin-α、P53、SALL4、Vimentin、WT1、CA125、CK7和PAX8等呈阳性不等表达；Calretinin、CD20、CD3、CD99、CgA、Desmin、LCA、Syn、CD30、OCT3/4、HCG、PLAP、AFP、CK20、ER、NapsinA、P504S呈阴性；肿瘤细胞增殖指数Ki-67约50%；特殊染色：PAS(-)，网染(+)，VG（+）。

最终诊断：（盆腔）恶性肿瘤，免疫表型符合卵巢癌肉瘤（恶性中胚叶混合瘤），癌成分为高级别浆液性癌，肉瘤成分可见软骨肉瘤；直肠组织可见癌组织侵犯。

该患者在我院继续接受化疗，目前状态尚可，随访中。

图1：CT影像学示下腹部左侧及盆腔（子宫直肠间隙）巨大囊实性占位，倾向于恶性肿瘤性病变。

图2

图3-1：低倍镜下见癌和肉瘤两种成分混合存在；

图3-2：低倍镜下肉瘤区域呈纤维肉瘤形态学；

图3-3：低倍镜下癌成分呈高级别浆液性癌；

图3-4：低倍镜下见软骨肉瘤成分；

图3-5：高倍镜下纤维肉瘤成分；

图3-6：高倍镜下浆液性癌成分；

图3-7：癌成分CK呈弥漫强阳性；

图3-8：肉瘤成分Vimentin呈弥漫阳性；

图3-9肉瘤成分CD56呈灶阳性。

讨论：

3.1 流行病学：

目前卵巢恶性肿瘤以上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）最为常见，占卵巢恶性肿瘤85%-90%。OCS罕见，占所有卵巢肿瘤1%-4%。由于肿瘤细胞来源于生殖嵴内Müller结节，在胚胎发育过程中来自于中胚层，故又名卵巢恶性混合性苗勒管瘤（malignant mixed Müllerian tumor，MMMT）或恶性混合中胚层肿瘤。国际妇产科联盟（FIGO）对卵巢癌分期适用于OCS，其临床预后很差，多数患者在初次治疗后1年内复发，复发率高达70%以上。

3.2 临床表现：

OCS通常发生于23-86岁妇女，好发于绝经后妇女。临床上多以腹胀或腹部不适为主要表现。相关发病危险因素包括肥胖、未生育、长期服用雌激素及他莫西芬等。据文献报道75%患者诊断时已是FIGOⅢ-Ⅳ期，90%为FIGOⅡ-Ⅳ期，生存率明显降低。

OCS在术前很难诊断，临床症状与EOC相似。早期常无症状，晚期多以腹胀、腹痛、腹部肿块等消化道症状起病。该肿瘤确诊时高达90%患者病灶已超出卵巢，1/3患者伴有腹腔积液，超过1/2患者已有淋巴结转移。大约74%-90%患者血清学CA125可升高，CA125升高可能与肿瘤中含上皮来源成分有关。最终确诊仍需术后病理检查。

OSC影像表现具有一定特征性，术前影像学上可能表现为比上皮性卵巢癌更具侵袭性并且体积更大，如在影像检查中表现非特异性，则更加支持此诊断。凌云等报道了5 例OCS均为附件区巨大囊实性肿块，MR表现为T1WI 均匀或不均匀低信号，T2WI不均匀稍高信号或高低混杂信号，且1例合并出血。

3.3 病理诊断及鉴别诊断：

OCS大体多呈结节状，无完整包膜，一般体积较大，肿瘤平均直径15-20cm，切面呈实性或囊实性，常伴不同程度出血坏死。实性区呈鱼肉样，囊性区可见息肉样突起并含有血性液体。肿瘤中若有软骨或骨等异源性成分时则质地坚硬，有沙砾感。

OCS组织学特征是由恶性上皮及间质混合组成的高度恶性肿瘤，根据间质来源分为同源和异源两种亚型：间质成分若来源于苗勒管系统则为同源亚型，包括子宫内膜间质肉瘤、纤维肉瘤及平滑肌肉瘤等；若出现苗勒管系统不存在的组分则为异源亚型，包括软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤及脂肪肉瘤等。上皮成分通常是浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌或鳞状细胞癌等；上皮和间质两种组分常随机混合存在。

主要鉴别诊断：①未成熟性畸胎瘤：多发于儿童及年轻妇女，肿瘤组织可见3个胚层成分，常见原始软骨岛和未成熟神经外胚叶如神经管等成分。②分化差癌：瘤组织仅由单一的上皮成分组成，呈巢状分布，未见弥漫分布的间叶性肿瘤成分。网染示肿瘤细胞巢周围有网状纤维分布。③卵巢和输卵管肉瘤：该肿瘤缺乏上皮性肿瘤成分，与癌肉瘤不同。临床上多因瘤组织体积大、取材不充分未找及上皮性肿瘤成分而误诊为肉瘤。④子宫癌肉瘤转移：结合临床病史及影像学，综合分析。

3.4 组织学发生：

目前关于OCS 遗传学起源有几个不同理论，①转化理论（the Conversion Theory）：认为在肿瘤衍变过程中，肉瘤成分由癌成分转化而来；②组合联合理论（the Combination Theory）：又称为单克隆起源学说，认为癌和肉瘤成分起源于一种共同的多能干细胞前体，在肿瘤早期进行了分化而来；③碰撞理论（the Collision Theory）：又叫做多克隆起源假说，认为癌和肉瘤成分是相互独立的，起源于两种不同的干细胞，其中一种发展成为上皮性癌，另一种则形成肉瘤，最终发生碰撞形成癌肉瘤。目前更倾向于单克隆起源学说。

3.5 临床治疗与预后：

由于OCS罕见，治疗上目前主要基于其他卵巢肿瘤和肉瘤亚型的数据及回顾性研究，特别是EOC治疗经验。由于其恶性程度高，即使早期患者，也有很高复发风险，需要考虑辅助全身治疗。

手术治疗：肿瘤早期应行全面分期手术，晚期肿瘤细胞减灭术仍是主要的治疗方法。满意的肿瘤细胞减灭术定义为手术后最大残余灶直径小于1cm。满意的肿瘤细胞减灭术可能改善患者预后，手术过程中应尽可能使残留病灶达到最小，以延长患者生存期。但关于肿瘤早期行淋巴结清扫术的意义研究甚少，还需进一步研究探讨。

化疗方案选择由于缺乏大数据的临床研究，一线化疗方案尚无定论，目前多采用以铂类为基础的联合化疗方案。常用的化疗方案有：①紫杉醇+卡铂；②异环磷酰胺+顺铂；③异环磷酰胺+紫杉醇；④紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂。目前还需更多的研究确定最佳化疗方案，以提高患者的疗效。

放疗辅助放疗对局部控制可能有良好效果，术后联合放化疗患者的生存率可能高于单纯放疗或化疗者。化疗联合点阵放射治疗（LRT）是一种新的局部放疗技术，在肿瘤内给予高剂量辐射杀伤肿瘤细胞，对周围正常组织损伤小，可用于治疗直径大于6cm肿瘤。

靶向治疗由于治疗效果欠佳，近年有许多针对提高疗效的生物靶向治疗的研究正在进行。肿瘤免疫治疗正在迅速发展。肿瘤诱导的免疫抑制不仅促进肿瘤发展，而且抑制抗肿瘤治疗效果。程序性死亡配体1（PD-L1）在多种肿瘤中均有表达，与其受体程序性死亡蛋白1（PD-1）结合，激活PD-1/PDL1信号通路，抑制效应T细胞活性，产生免疫抑制，阻断该通路可增强机体内源性抗肿瘤免疫应答。其他治疗方案还在探索中。

结语：

综上所述，OCS具有高度侵袭性，临床预后差，确诊主要靠病理学诊断，诊断时肿瘤分期较早和满意的肿瘤细胞减灭术可能是改善预后主要因素。目前最佳的化疗方案仍不确定，靶向治疗仍在研究中，若能发现适合治疗靶点，将极大地改善患者临床预后。同时由于OCS发病年龄一般较大，在未来的研究中应考虑到新的治疗方案和相关毒性作用在老年患者群体中可能不能耐受，故应积极探索毒副作用小、疗效佳治疗方案服务于患者。

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编辑：颖

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