成年肝移植患者围手术期低体温防治的证据应用及效果评价

邢雪燕张欢 李蒙 涂淑敏

清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科，清华大学临床医学院，北京 102218

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(04):376-380.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210416-00522

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

肝移植患者围手术期体温护理是围手术期护理工作的重要内容。国家麻醉专业质量控制中心发布了《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》，本研究在此基础上，遵循证据临床转化模式中的步骤，将围手术期患者低体温防治的证据总结应用于临床，以科学的方法预防肝移植患者围手术期低体温，降低肝移植患者围手术期低体温发生率。

1 资料与方法     

1.1　一般资料

2018年1月—2019年11月于长庚医院行原位肝移植手术的149例患者作为对照组，2020年2月—12月于长庚医院行原位肝移植手术的137例患者作为循证组。纳入标准：患者年龄>18岁、术前患者体温（鼓膜）36.0 ℃~37.5 ℃、无全身感染症状、ASA分级Ⅱ~Ⅳ级。排除标准：年龄<18岁，急诊手术，同时进行其他器官移植，合并肝肺综合征，术中死亡，术后发生大出血、多器官功能衰竭等严重并发症。术中均采用静吸复合全身麻醉，由同一组医师主刀，术后转入ICU。

1.2　方 法

本研究依照复旦大学循证护理中心构建的证据临床转化模式，于2020年将围手术期患者低体温防治的最佳证据总结并进行临床转化应用，过程分为实施阶段、评价阶段和维持阶段。

1.2.1　构建质量审查指标并开展基线审查

（1）构建小组：审查小组成员共６人，其中接受过证据转化与临床实施培训的组长１人，负责证据临床转化的研究设计、过程实施及进度控制、数据汇总及分析等；证据实施所在科室的护理人员5名（包括护士长、肝移植组资深护理人员），分别负责项目的沟通、培训及数据收集等工作。

（2）构建审查标准：依据《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》中预防围手术期患者低体温的证据总结，制订7条审查标准（表１）。

（3）选择审查场所：清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科，清华大学临床医学院（2018年—2020年，平均每年完成成年肝移植手术121台）。

（4）确定资料收集方法：① 通过麻醉信息系统查询体温记录（标准4）；② 通过观察法及访谈法了解肝移植组护理人员对于审查标准1、2、3、5、6、7的执行情况；③ 通过围手术期低体温防治相关知识测试，审查标准2、3、5、6、7。

（5）基线审查：2019年10月8日—11月23日对10名肝移植组护理人员、20例成年肝移植患者进行基线审查，明确每条审查标准的执行情况。

1.2.2　证据的临床应用

专项小组通过基线审查，了解围手术期低体温防治措施的执行现况，明确目前存在的问题。在此基础上，专项小组成员通过会议、在收集资料的基础上采用鱼骨图进行障碍因素分析，专项小组组长作为促进者制订证据临床转化过程中的促进策略，从系统层面及实践者层面构建变革策略，最终将最佳证据整合到临床护理实践中。

1.2.2.1　术前缺少围手术期低体温风险评估

围手术期体温护理日常工作流程中缺少术前针对围手术期低体温的风险评估，基线审查中标准1的执行率为0。采取的对策：成年肝移植患者围手术期体温护理工作流程中增加术前针对围手术期低体温的风险评估，运用工具为术中低体温预测模型1.2.0。

1.2.2.2　缺乏基于证据的有效的围手术期低体温防治措施

基于证据推荐，手术患者于麻醉诱导前应实施至少20 min主动保温措施。现状是以加温水毯进行保温为主，体温<36 ℃时增加压力暖风毯保温。由于肝移植手术患者围手术期发生压疮的风险大，临床护理工作过程中常以ACTION体位垫进行皮肤保护，有研究表明术中应用凝胶啫喱垫增加了手术患者低体温发生率。采取的对策：肝移植患者以压力暖风毯于麻醉诱导前实施至少20 min主动保温，术中体温<36 ℃增加输液加温设备进行主动保温。

1.2.2.3　护理人员缺乏围手术期低体温防治的相关知识

科室日常护理工作过程中针对围手术期低体温防治的培训不足，仅于2018年6月进行一次培训，后续无相关培训。护理人员对于围手术期低体温防治的相关概念掌握不准确，相关知识缺乏认知（基线审查中标准2、3、7的执行率分别是60%、70%、75%）。采取的对策：针对护理人员进行围手术期低体温防治的培训，护理人员出席率100%；将围手术期低体温防治的培训列入护理人员的必修课，便于后期肝移植小组内部进行培训。

1.2.2.4　缺乏针对围手术期提供主动加温的有效设备

压力暖风毯是目前被证明安全、有效并广泛使用的主动加温方法之一。但在围手术期体温护理的临床实践中，由于医疗设备的不足，导致基于证据推荐的低体温预防措施执行率低。采取的对策：① 以小组收集的数据以及障碍因素分析结果为依据，向医院管理部门提出申请，最终获得批准，医院负责部门进行压力暖风毯设备的购买；② 在肝移植术间常规放置暖风机并定位明确。

1.3　评价阶段

1.3.1　再审查

证据应用后的再审查于2019年12月1日—2020年1月17日，纳入与证据应用前审查相同的样本量，科室肝移植组护理人员10名及20例成年肝移植手术患者，进行证据应用后的再审查，审查工具及方法同基线审查阶段。

1.3.2　评价方法

（1）护理人员对围手术期低体温防治相关知识知晓情况。根据《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》内容制作调查问卷，调查证据应用前后护理人员对围手术期低体温防治相关知识知晓情况。

（2）护理人员对基于证据的围手术期低体温防治措施的执行率。通过观察法调查，符合审查标准者为1分，不符合者为0分，不适用者不列入计算，计算符合标准的百分比。

1.4　观察指标

两组患者的基础体温及麻醉后30 min、麻醉后1 h、腹腔打开、无肝期、新肝期、术毕时的体温，证据应用前后护理人员对围手术期低体温防治相关知识知晓情况，证据应用前后护理人员对基于证据的围手术期低体温防治措施的执行率。

2 结果      

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别比、身高、体重、BMI、ASA分级、终末期肝病模型（MELD）评分、手术时间、麻醉用药、术中输液量、术中输血量等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　证据应用前后护理人员对围手术期低体温防治相关知识知晓情况

证据应用前护理人员对基于证据的围手术期低体温防治知识的调查问卷正确率为62%，低于证据应用后的90%（χ2=21.49，P<0.001）。

2.3　证据应用前后护理人员对基于证据的围手术期低体温防治措施的执行率

证据应用后护理人员对标准1、2、3、7的执行率高于应用证据前（χ2=32.8，P<0.001；χ2=10.00，P=0.003；χ2=7.06，P=0.020；χ2=5.71，P=0.047），对标准4、5、6的执行率两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　两组患者各时点围手术期体温比较

两组患者的体温均经历了由麻醉开始后逐渐下降，于腹腔打开后达到第一个体温低谷，无肝期体温逐渐回升，新肝期体温再次下降至门脉开放后达到第二个体温低谷，之后体温逐渐回升恢复正常的过程。无肝期、新肝期和术毕时循证组体温高于对照组（t=−3.88，P<0.001；t=−5.43，P<0.001；t=−5.20，P<0.001）；两组患者基础体温及麻醉后30 min、麻醉后1 h、腹腔打开时的体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论     

本研究结果显示，两组患者体温均自麻醉诱导后开始下降，在腹腔打开后体温降至第一个低谷，之后逐步升高，在新肝置入后体温再次下降，至新肝期门脉开放体温达到第二个低谷。虽然围手术期积极采取了保温措施，但患者体温在麻醉后及新肝置入后仍会出现不同程度的下降，其中以新肝期门脉开放时下降最为明显，这与其他研究结果一致，但与他们提出的体温变化趋势呈“V”形的结论不同，这可能与麻醉诱导前实施主动加温、麻醉诱导后使用压力暖风毯主动加温有关。麻醉后体温下降的原因包括：① 麻醉导致体温调节功能紊乱；② 肌肉松弛导致机体产热减少；③ 术前准备工作（如消毒、皮肤暴露）导致机体散热增加；④ 随着体腔打开，组织逐步暴露导致机体散热增加。新肝期体温明显下降的主要原因为缺血/再灌注使大量冷灌注液短时间内流入体内。本研究结果显示，两组患者在无肝期、新肝期和术毕的体温变化差异有统计学意义。提示严格执行以下措施可更有效地降低肝移植患者围手术期低体温的发生率：① 术前对患者进行围手术期低体温风险评分；② 麻醉前以压力暖风毯进行至少20 min的主动预保温；③ 整个手术麻醉过程中维持手术间温度≥21 ℃；④ 如果麻醉手术期间发生低体温（<36 ℃），则采取主动保温措施直至体温≥36 ℃。

近年来，围手术期低体温发生率作为麻醉质控指标被提出来，在围手术期临床工作中越来越受到重视，肝移植围手术期低体温的影响因素众多，围手术期低体温产生的不良结局对肝移植患者影响更为严重。护理人员作为手术团队的一员，应运用科学、有效的方法进行围手术期体温保护，提高围手术期医疗和护理质量。

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