胸椎旁神经阻滞联合前锯肌平面阻滞对全麻下胃癌根治术患者术后早期康复的影响

李奕洁1,2 卢静2 刘中凯2

1山东第一医科大学研究生院，泰安 271000；2临沂市人民医院麻醉科，临沂 276000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(04):349-353.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211222⁃00517

 基金项目 

 山东省医学会临床医学科研专项基金（YXH2020ZX035）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究术前应用TPVB和SAPB于腹腔镜胃癌根治术患者，观察其术中全麻药物用量、术后镇痛效果以及对全麻手术后后早期康复的影响。

1 资料与方法      

1.1　一般资料

选择临沂市人民医院择期行全麻下腹腔镜胃癌根治术的患者64例。纳入标准：① ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；② 年龄40~65岁，性别不限；③ BMI 18~27 kg/m2；④ 无明显心肺功能异常；⑤ 无穿刺禁忌证。排除标准：① 严重精神病史；② 自身免疫性疾病；③ 脊柱解剖异常；④ 脊髓和外周神经病变。采用随机数字表法将64例患者分为两组：单纯全麻组（G组）和胸椎旁神经阻滞+前锯肌平面阻滞联合全麻组（T组），每组32例。其中1例术中更改手术方式，1例术后转入ICU，2例因术中发现癌症转移失去手术时机，故最终60例患者纳入本研究，每组30例。

1.2　方 法

患者术前常规禁食6 h、禁饮2 h。入室后常规监测生命体征，于局麻下行左侧桡动脉穿刺测压，诱导后右侧颈内静脉穿刺置管。术前30 min T组于超声引导下于左侧T6+T9两点行TPVB，于右侧第8肋水平行SAPB。患者先取右侧卧位，于超声探头外缘进针，应用平面内技术引导穿刺针突破肋横突韧带，到达壁层胸膜上方，即椎旁间隙。回抽无血/气，即可在T6及T9椎旁间隙分别注入0.375%罗哌卡因各10 ml，可见胸膜明显下压。然后嘱患者平卧，于右侧腋前线第8肋水平进针至前锯肌深面，回抽无血/气后可在肋骨表面（即前锯肌深面）给予试验剂量0.375%罗哌卡因2 ml，超声下见一液性暗区后注入0.375%罗哌卡因30 ml。操作完成20 min后测试皮肤温感判定阻滞平面。两组患者均接受静吸复合麻醉。麻醉诱导：舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg。术中持续吸入0.8 MAC七氟醚（生产批号：21080274，上海恒瑞医药有限公司）（氧流量1 L/min），静脉泵注丙泊酚（4~12 mg·kg−1·h−1）、瑞芬太尼0.2~0.4 μg·kg−1·min−1，根据BIS数值（维持BIS 在40~60）及血压、心率（波动幅度不超过术前基础值的20%）调整药物用量。术中按需追加苯磺顺阿曲库铵每次0.05 mg/kg。术毕均给予切口部位利多卡因局部浸润。两组均启动患者自控静脉镇痛泵。镇痛泵配方：舒芬太尼100 μg，右美托咪定200 μg，稀释至100 ml，负荷剂量2 ml/h，单次自控剂量2 ml，锁定时间15 min。术后鼓励患者早期下床。

1.3　观察指标

术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，术后24 h镇痛泵按压次数及背景输注总量；拔管即刻（T0）、术后4 h（T1）、术后8 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）的静息及咳嗽VAS疼痛评分；胃管拔除时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数及术后不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、躁动、瘙痒）的发生情况。

2 结 果      

2.1 两组患者一般资料比较

  两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、手术时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量、术后24 h镇痛泵按压次数及背景输注总量比较

  T组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量少于G组（t=40.95，P<0.001；t=14.43，P<0.001），术后24 h镇痛泵按压次数及背景输注总量T组少于G组（t=33.25，P=0.040；t=33.37，P=0.002）。见表1。

2.3 两组患者各时点静息及咳嗽VAS疼痛评分比较

  T0时两组静息及咳嗽VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。T组T1~T4时静息及咳嗽VAS疼痛评分均低于G组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者胃管拔除时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间和术后住院天数比较

  T组患者胃管拔除时间、首次肛门排气时间及首次下床活动时间均短于G组（t=13.87，P<0.001；t=9.99，P<0.001；t=9.98，P<0.001）。两组术后住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组患者术后不良反应发生情况比较

  T组恶心呕吐、呼吸抑制、躁动及瘙痒等发生率均低于G组（χ2=7.42，P=0.013；χ2=6.28，P=0.017；χ2=6.74，P=0.016；χ2=5.06，P=0.039）。见表4。

3 讨 论      

本研究采用右侧第8肋低位SAPB，可满足右侧腹腔镜胃癌根治术打孔部位的躯体镇痛。

T组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量均少于G组，表明超声引导下左侧TPVB+右侧低位SAPB可有效阻断伤害性刺激向中枢的传导，为腹腔镜胃癌根治术提供完善镇痛的同时，提供了一定程度的镇静作用。术中镇静（丙泊酚）镇痛（瑞芬太尼）药物及术后镇痛泵中阿片类（主要为舒芬太尼）药物的减少，降低了术后恶心呕吐、呼吸抑制、术后躁动及术后瘙痒等不良反应发生率。有研究表明，TPVB或SAPB联合全麻比单纯全麻能更好地抑制应激，围手术期阿片类等静脉麻醉药物用量明显减少，从而使静脉麻醉药物相关不良反应大为减少。这与我们的研究结果相一致。

本研究行左侧T6+T9 TPVB和右侧第8肋低位SAPB，除T0时，其余时间点T组静息、咳嗽VAS疼痛评分均低于G组，且T组术后24 h镇痛泵按压次数及背景输注总量均少于G组，说明TPVB+SAPB联合镇痛效果强而持久，镇痛效果甚至可持续至术后24 h，与以前多项研究结果一致。本研究结果显示，完善的镇痛使得患者感觉舒适，术后下床活动时间提前。阿片类药物可抑制胃肠道蠕动，及时下床活动有助于胃肠道蠕动，术后肠麻痹时间是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。本研究结果提示，T组胃管拔除时间、首次肛门排气时间均早于G组，和患者术后疼痛感觉轻从而下床活动时间早及镇痛泵中阿片类药物使用量减少，从而加速胃肠功能恢复有关。研究表明，多模式镇痛、减少静脉麻醉药物用量、早日下床活动是促进胃肠功能恢复的有效措施。

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