辉瑞新冠特效药 Paxlovid 对接种过疫苗的人有帮助吗？

2022-05-24 生物世界

围绕“疫苗犹豫不决”的讨论主要集中在错误信息上，但缺失的一点是，要承认制药行业已经在几十年的时间里浪费了公众的信任。

来源 | A药Buff

2021 年 12 月，辉瑞新冠口服药 Paxlovid 获得 FDA 紧急使用授权。

2022 年 2 月，Paxlovid 获得中国国家药品监督管理局的应急附条件批准，之后被写入了最新的诊疗方案。

Paxlovid 已在全球超过 50 个国家获批上市。

但 Paxlovid 在现实世界的使用充满了争议。

“我感谢制药公司为患者提供有效的新冠疗法。但我也感到沮丧，这些公司似乎完全掌控了局面，而我相信，只要我们的监管机构敢于要求，美国人能从制药巨头获得更多收益。Paxlovid 是基于一项研究获得批准的，该研究似乎只在夸大大多数美国人可以从这种药物中获得的益处，而不是向我们提供关于它的更多信息。”这是在谈到新冠病毒的治疗药物时，纽约威尔康奈尔医学院的初级保健医生 Paul Fenyves 的一番感慨。

在新冠抗病毒药物中，辉瑞的 Paxlovid 已成为明显的赢家，原因有两个：

首先，与需要输注治疗的单克隆抗体和瑞德西韦相比，Paxlovid 作为一种药丸，更易于给药。

其次，Paxlovid 似乎非常有效，一项临床试验显示，接受治疗的高危患者住院或死亡相对减少了89%。

说“似乎非常有效”，是因为存在一个问题：FDA 对 Paxlovid 的紧急使用授权（EUA）仅基于单一试验数据，而该试验仅纳入了以前从未接种过新冠疫苗的人群。而现在 76% 的美国成年人已经接种了新冠疫苗，估计有 58% 的美国人已经感染过 COVID-19，因此支持 Paxlovid EUA 的试验并不直接适用于大多数美国人。

这意味着，治疗新冠患者的医生并不知道 Paxlovid 在多大程度上（如果有的话）能使接种过疫苗的患者受益。医生们只剩下希望和猜测，并继续给新冠高危患者处方 Paxlovid，但不确定是否真的在帮助他们。

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Paxlovid Generic 已在 95 个国家获得授权

历史似曾相识

Paxlovid 目前的情况让人想起以前的抗病毒药物达菲，它在猪流感爆发期间也颇具争议。

流感每年平均会导致 40000 名美国人和全球数十万人死亡，因此大家都在努力开发可以降低其严重程度的抗病毒药物。罗氏在 1999 年首次推出的达菲（奥司他韦），就是这样一种药物。罗氏报告的临床研究显示，现有证据表明达菲降低了肺炎风险，而肺炎是流感的一种常见且重要并发症。多年来，医生使用达菲的印象也是它降低了患严重疾病的风险。

达菲（磷酸奥司他韦胶囊），适应症为用于成人和 1 岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗。患者应在首次出现症状 48 小时以内使用。

达菲被 WHO 列入基本药物清单，在 2009 年流感爆发期间，世界各国政府都花大价钱储备了很多达菲以保护其公民，因为其制造商说：“相信我们，它有效！”。

国际循证医学协作组（The Cochrane Collaboration）对奥司他韦（达菲）和扎那米韦（GSK 的乐感清）两种抗病毒药的临床试验数据及所有公开发表的文献研究结果作了荟萃分析，形成了一份综述性报告，在 2014 年 4 月 10 日发表在《英国医学杂志》（BMJ）上。

该报告指出，奥司他韦在预防研究中能降低有症状流感的比例，在治疗研究中能缩短症状缓解所需时间；但在改善住院率方面并无明显效果，对于减少肺炎等流感并发症，也缺乏有力的证据支撑，在减少病毒传播方面作用不明显。同时，也对世界上许多国家储备达菲以预防流感大流行的做法提出了质疑。

针对这些报道，罗氏公司发表声明称，不同意 Cochrane 协作组的总体结论，这篇报告未纳入关于达菲的全部数据，“只纳入了他们掌握的 77 项临床试验中的 20 项研究数据，并且排除了从观察性试验中获得的现实数据”。

但 2017 年，WHO 将达菲由基本药物名单中的“核心药品”调整为“补充性用药”，适用人群为被确诊或怀疑为流感的住院重症病人。

尽管很多医生对达菲持怀疑态度，但像 Paul Fenyves 一样，他们无法忽视一种可能对病人有帮助的药物，尤其是美国疾控中心认可的药物。所以医生们还是继续给高危流感患者处方达菲，希望是利大于弊。

Paxlovid 的数据

Paxlovid 的情况与达菲的情况并不完全相同，但肯定有一些“历史重现”：就治疗呼吸道病毒的抗病毒药物，医生不得不在数据不充分的情况下做出临床决策。

关于参加 Paxlovid 试验的人有两个值得注意的事实，他们都没有接种新冠疫苗，而且以前从未感染过 Covid-19。

首先，即使 Paxlovid 试验在 2021 年 7 月开始，也只有少数美国人属于未接种疫苗和未感染 Covid-19 的类别，因此试验结果从未直接适用于大多数美国人。

其次，Paxlovid 对未接种新冠疫苗或既往未感染过的人明显更有效，因此支持其使用的试验夸大了大多数人从药物中看到的益处。

也许你会说，辉瑞已经开始在已接种新冠疫苗的高危人群中对 Paxlovid 进行试验，对，但该试验混合了已接种疫苗和未接种疫苗的患者，可能会使问题变得模糊不清。更重要的是，试验结果要到 2022 年 11 月才能公布。

而在 4 月 29 日，辉瑞公司公布了一项 Paxlovid 用于暴露后预防的 II/III 期临床（EPIC-PEP）研究的情况。结果显示，Paxlovid 未能达到主要终点，即有效预防与新冠确诊患者有过接触的家庭成员感染。因此表明，Paxlovid 并没有预防作用。

谁在乎？

辉瑞的第一次试验夸大了 Paxlovid 的功效，大家并不感到惊讶，因为作为一家制药公司，它有无穷的动力最大限度地扩大影响提升销售。

但令大家惊讶的是，美国联邦政府会购买价值 50 亿美元的 Paxlovid，而无需辉瑞公司迅速采取行动来回答这个基本问题：“Paxlovid 在接种过新冠疫苗或先前感染过的高危人群中表现如何？”

Paxlovid 一个疗程 5 天，费用 530 美元（约合3500元人民币），但如果没有适当的数据，就无法判断这是一桩好买卖，还是当了冤大头。比方说，假如必须为 65 岁以上接种过新冠疫苗的人处方 10000 个 Paxlovid 疗程以防止 1 次住院，那么一国政府可能不会马上下订单；相反，如果 10 个人服用 Paxlovid 就能避免了 1 次住院，那么就会急着赶紧买更多。

但如果不知道 Paxlovid 在接种过新冠疫苗的人群中的表现，就不可能进行此类计算。

此外，鉴于达菲的历史，对数据透明度和独立审查的要求应该是谨慎的。

有些人可能会说，就算我们最终了解到 Paxlovid 在接种过疫苗或以前感染过的人身上获益大大减弱，谁会在乎呢？

但这个问题是一个更大问题的象征：我们缺乏急需的对药物临床试验的独立审查。

美国人已经看到了因监管不力而出现的丑闻。当 Covid-19 出现时，制药行业表现异常出色，在创纪录的时间内提供了安全有效的疫苗。但在此之前，许多美国人已经“学会了”不信任 Big Pharma，许多人因而（悲剧性地）拒绝了这种挽救生命的干预措施。

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