经皮肾镜取石术(17)：儿科Mini PCNL

Paediatric Mini PCNL

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Juliebø-Jones, P., Brewin, A., Somani, B. (2022). Paediatric Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_28 

儿科Mini PCNL

小儿肾结石病 (KSD) 的发病率正在上升，因此需要有效和安全的手术方法来正式治疗这种疾病是至关重要的。与标准 PCNL 相比，微型经皮肾镜取石术 (PCNL) 因其疗效和良好的安全性而在这种情况下获得了越来越多的关注和采用。本章概述了儿科 mini PCNL 的关键术前注意事项、设置和定位、结石碎裂和退出策略。还概述了进入收集系统和管道扩张的建议，以及关键并发症以及如何评估无结石罕见病。除了未来修改和研究的领域外，还提供了该技术当前证据的概述。 研究表明，儿童肾结石病 (KSD) 的发病率正在上升，10 年内的复发率达到 50% [   1   ,   2   ]。结石成分与成人 KSD 相似，大部分是草酸钙结石。然而，许多病例仍可能与代谢原因有关，例如低柠檬酸尿和高钙尿 [   3   ]。因此，需要有效和安全的手术方法来正式治疗这种疾病是至关重要的。小儿经皮肾镜取石术 (PCNL) 的适应症包括大于 2 cm 的结石，并且结石对冲击波碎石术 (SWL) 无效或可能无法通过 SWL 和/或输尿管镜检查 (URS) [   4   ]。描述儿科 PCNL 的第一个系列是 Woodside 等人的。1985 年 [   5   ]。在小儿泌尿外科，微创手术治疗的趋势正在上升，这也适用于 PCNL [   6   ]。这种转变也很大程度上反映了小型化 PCNL 的采用，因为 Jackman 等人1998 年首次在儿科环境中描述了“mini-perc”方法。如本章后面所述，与新一代仪器相关的优势很多。然而，改善安全性的潜力和要求在儿科环境中可能具有更大的相关性。

术前注意事项

最新的超声是评估结石负荷的首选成像方式，尽管输尿管的评估较差（灵敏度 44-90%）[   8   ]。由于肠气较多，X 线平片对儿童也有局限性（图  28.1  ）。普通胶片可以与 US 结合使用，以帮助减少辐射，同时增加对输尿管结石的敏感性。静脉石在儿童中不太常见 [   9   ]。静脉尿路造影 (IVU) 虽然在现代临床实践中很少应用，但仍然是一种可能的替代方法，并且在发展中国家继续应用 [   10   ]。在特定病例和年龄较大的儿童中可以考虑低剂量计算机断层扫描（CT）（图  28.2  ）。CT 的一个优点是可以选择 3D 重建，这可以改善治疗计划，例如复杂脉管系统 [   11   ]。 

图 28.1

 X 线平片显示左侧肾盂充填结石   

图 28.2 

CT矢状位图显示肾脏多发结石   

作者鼓励遵守与辐射剂量和成像模式选择相关的 ALARA 原则（尽可能低）[   12   ]。每个病例都应在包括儿科泌尿科医师、肾病科医师和放射科医师在内的多学科会议上进行讨论。这可以通过其他专业来补充，例如营养支持的营养学和代谢专业知识的内分泌学。这种形式的计划将允许优化患者并帮助手术干预后的长期管理。与成人相比，EAU 指南建议对所有儿科 KSD 病例进行正式的代谢评估 [   13  ]。卡拉巴克等人。检查了 9 年内在其机构中出现 KSD 的所有儿科病例的代谢特征，并报告 57.7% 患有低柠檬酸尿。原始研究还表明，与成人不同，肥胖似乎与儿童 KSD 无关。除了最新的成像外，还必须进行术前尿培养。如果有建议或经证实的尿路感染 (UTI)，则必须在任何干预之前进行适当的治疗。

设置和定位

许多操作步骤与成人相同 。几乎所有病例都进行全身麻醉。儿科患者更容易出现体温过低，因此应通过加热冲洗液和尽量减少手术时间来支持密切的温度监测。应使用衬垫保护压力点，这对于患有脑膜脊髓膨出等疾病的患者非常重要。还应特别注意具有过度屈曲或关节扭曲风险的脊柱畸形（在儿童 KSD 中更常见）等解剖结构的患者。在手术开始时，患者被置于截石位，并进行逆行肾盂造影以描绘骨盆系统。然后大多数情况下在俯卧位进行，应放置垫子以抬起和支撑胸部和腹部 。毛巾卷比成人常用的较硬的枕垫更受欢迎。外科医生应始终亲自监督患者的体位。与俯卧入路相关的缺点是给麻醉师带来了额外的挑战，例如气管插管的气道管理和紧急情况，例如心脏骤停或呼吸衰竭。可能还需要额外的支持设备，例如稳定头盔、床垫、枕头，因此可能会产生额外费用。然而，俯卧位确实允许通过更大的手术区域进行多次穿刺。最近开发的仰卧位克服了这些气道困难，为外科医生和麻醉师提供了更舒适的工作姿势，同时减少了手术室的总时间和更少的辐射暴露 。如果需要，它还允许同时进行逆行肾内手术。这是以更大的肾脏活动性为代价的，可以进入的解剖区域更有限，例如较低的花萼和需要更长的经皮管道。

进入集合系统和扩张道

透视或超声可用于识别选择的盏。后一种方式消除了辐射暴露的风险，并具有揭示射线可透性结石和周围内脏的额外能力。超声波还有助于更轻松地评估穿刺深度。需要仔细注意漏斗部的解剖结构。访问集合系统可以说是操作中最重要的部分。与成人手术相比，较小肾脏的过度活动增加了复杂性。一旦确定了建议的位置，就应该就器械尺寸和穿刺次数达成一致。然后使用牛眼或三角测量技术进行穿刺，然后应抽吸尿液/造影剂。然后导丝可以进入泌尿系统。 皮肤切口和扩张器允许放置辅助线和工作线。可以进行连续扩张以确保所需的管道大小。如果需要，可以在手术过程中将较小的管道转换为较大的尺寸。较大的结石负担和年龄较大的儿童可能需要更大的管道尺寸。

结石碎片化与退出策略

虽然较大的仪器仍然依赖气动碎石机，但新一代较小的仪器采用激光碎石 。对于大多数微创 PCNL 技术而言，收集用于生化结石分析的碎片很重要并且仍然可能。然而，在 micro-PCNL (4.8F) 中这是不可能的。鉴于无法收集这些碎片，患者也更有可能出现术后绞痛作为并发症。从历史上看，肾造口管放置在标准 PCNL 结束时进行。这也允许进行肾造影或计划重新检查 PCNL。这在小型化 PCNL 中很少进行，尤其是超小型和微型 PCNL。患者通常会使用临时输尿管导管 (78%) 或双 J 支架 (21%)。

并发症

来自美国 (USA) 儿科 PCNL 国家数据库的最新数据报告称，单次无结石率 (SFR) 超过 90%，并且报告的总体并发症发生率为 20.7%。据记录，需要输血的术后出血率高达 24%。虽然 PCNL 的疗效因此没有问题，但在并发症方面仍有改善的余地。多项原始研究和随后的荟萃分析评估了与小型化 PCNL 相关的结果，支持以下理论：通道大小确实会影响并发症概况。血尿和肾外渗的发生率显着升高与较大的尿道大小有关。采用手术前和手术后 (12–24Fr) 二巯基琥珀酸 (DMSA) 成像的研究表明对肾功能没有损害 。

无石率评估

       在所有情况下，治疗目标都是以最少的次数达到最大的结石清除率 。如果可能的话，这将在一次手术中完全清除。至于术前成像，超声是大多数中心的一线成像方式。同样，这可以选择性地辅以低剂量 CT 成像。然而，人们普遍认为，与减少 CT 扫描使用的成人病例相比，在儿科病例中可靠地确定真正的 SFR 更加困难。鼓励为审计和研究目的报告结果的中心采用标准化方法。这确实代表了一个挑战，因为仍然缺乏共识，并且已经提出了几种分类。

患者随访

    与术前评估和治疗一样，后续途径将采用量身定制的方法。这是基于患者独特的结石负担、年龄和既往病史，包括任何特殊的代谢或解剖学考虑。对于那些有明显残留碎片的患者，将计划进行辅助手术。这可以是重复 PCNL 的形式或替代方案，例如 URS 或 SWL。内窥镜联合肾内手术 (ECIRS) 也已在儿科环境中进行了描述，这也可以作为一种可能的“三明治疗法”。多学科诊所还在帮助识别风险因素和为这些患者提供量身定制的建议方面发挥了额外的作用，特别是考虑到复发风险很高。鉴于这一患者群体可能终生面临与肾结石相关的问题，因此教育和预防措施非常重要。儿童肥胖是一个日益严重的公共卫生问题，并且与结石形成的风险增加有关。这只是饮食专家投入宝贵的一个领域。

Mini PCNL (mPCNL) 的当前证据

     在最近对儿科 mPCNL 的系统评价中，8 项研究包括 384 名患者，平均年龄为 7.5 岁 [   35   ]（表  28.1  ）。年龄范围为 0.5 至 18 岁，平均结石大小为 1.2 厘米，范围为 0.8 至 3.5 厘米。大部分结石位置位于下极（57%）和肾盂（24%）。平均初始和总体无结石率分别为 87.9% 和 97%。总体并发症发生率为 19%，平均输血率为 3.3%，作者认为 mPCNL 在儿科人群中是安全有效的。 表 28.1 已发表的关于 mini PCNL 的儿科论文（人口统计和结果）  

修改和进一步考虑

      在成人环境中拥有足够的 PCNL 经验，将技能转移到儿科 PCNL 通常被认为是非常容易实现的。作为学习曲线的一部分，建议对身体状况更佳且结石负担更小的年龄较大的儿童进行初步手术 。关于手术团队，一些中心已经描述并采用了双模型外科医生方法。这借鉴了儿科泌尿科医生和成人泌尿科医生的综合经验和专业知识 。总体而言，与成人相比，关于儿科泌尿外科的原始研究很少 [   8  ]。因此，许多国际指南是由较低水平的证据驱动的，例如队列研究，而不是随机对照试验。需要更多的随机对照试验，特别是比较干预措施，例如输尿管镜检查与微型 PCNL。新的开发领域包括最近关于新开发的技术“针 perc”的初步报告，即 4.2-Fr 系统。这是迄今为止建立的最小的技术。肖等人。在 8 名平均结石大小为 1.6 厘米的学龄前儿童中进行了该手术 。 虽然已在许多成人环境中描述了双侧同步 PCNL，但其实践在儿科环境中的报道很少 。在双侧结石病的情况下，作者仍然建议采用分期方法。Guy's Stone Score (GSS) 等预测列线图现在已在成人环境中得到很好的应用，但在儿科中的报道仍然不足。很少有研究试图确定其在儿童中的疗效，并得出结论认为它可以成功预测 SFR，但不能预测并发症。这主要是因为它不能充分反映儿童特有的特征，例如先天性解剖异常。未来研究的最后一个领域是为接受诊断和治疗成像的儿童制定辐射暴露指南。

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