围手术期血糖监测指标的研究进展

张笑婷1 王少康2 薄禄龙1 邓小明1

1海军军医大学第一附属医院麻醉学部，上海 200433；2海军军医大学第一附属医院急诊科，上海 200433

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(4):406-409.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210322-00527

 基金项目 

上海市青年科技启明星计划（19QA1408500）

REVIEW ARTICLES

【综述】

作为全球性公共健康问题之一，糖尿病及高血糖对人类生命健康的威胁不容忽视。据2017年国际糖尿病联合会统计，全球有成年糖尿病患者4.63亿，预计2045年将上升至近7亿 。一项横断面调查研究显示，2017年中国成年糖尿病患者已超过1.2亿 。糖尿病及围手术期高血糖是导致患者不良手术结局的独立危险因素 。多项研究表明，围手术期高血糖会增加关节置换术患者手术部位感染风险，延长非重症患者术后住院时间，增加大血管手术患者病死率 。因此，糖尿病及高血糖患者的临床麻醉管理面临严峻挑战。

研究表明，准确评估患者术前血糖控制水平对不良手术结局具有较强的预测作用 ，早在手术前2周即对糖尿病患者进行评估及治疗可改善术中和术后血糖水平，缩短住院时间 。目前，临床上进行术前血糖评估的主要指标是糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）和血浆葡萄糖水平。然而，血浆葡萄糖水平主要反映机体瞬时血糖值，变异性较大。HbA1c虽能反映患者近3个月平均血糖水平，但不能反映术前短期的血糖波动。因而，探寻理想的术前血糖控制评估指标具有重要的临床价值。近年来，果糖胺（fructosamine, FA）、糖化白蛋白（glycosylated albumin, GA）和1，5‑脱水葡萄糖醇（1, 5‑anhydroglucitol, 1, 5‑AG）等新指标问世，但目前多限于糖尿病患者的优化管理，围手术期应用价值仍待发掘。本文回顾传统的血糖监测指标，综述FA、GA和1,5‑AG作为新兴血糖指标在围手术期血糖管理中的最新进展。

1 血糖监测的传统指标      

1.1　HbA1c

HbA1c是当前临床血糖控制评估的金标准。HbA1c由红细胞内Hb与葡萄糖结合产生，能反映机体过去2~3个月内的平均血糖水平，并且几乎不受血糖水平的短暂波动、应激和疾病的影响。HbA1c是糖尿病相关慢性并发症的预后指标，可指导血糖管理方案的调整 。但就围手术期风险评估及术前准备而言，上述益处可能并不适用。既往研究提示，术前HbA1c升高与心胸外科、减重外科和骨科手术术后并发症发生率升高及不良预后相关，但尚缺乏确凿证据证明HbA1c与感染、伤口愈合不良等的相关性 。此外，HbA1c的准确性受异常红细胞和衍生红细胞的影响 。红细胞寿命具有高度个体差异性，这亦会降低HbA1c的准确性 。对患有慢性肾病、贫血、血红蛋白病和接受透析的患者，HbA1c检测结果会受干扰，将低估患者的高血糖水平，进而导致诊疗不足。

1.2　血浆葡萄糖

通过测量末梢毛细血管血的葡萄糖浓度可得到血糖值。其便于测量，可提供即时血糖信息，因而常用作围手术期血糖指标。一般而言，餐前血糖≥7.8 mmol/L或随机血糖≥10.0 mmol/L是高血糖的参考阈值。围手术期血糖控制不佳与不良手术结局相关，但空腹血糖或随机血糖值仅能反映瞬时血糖，对血糖的快速波动或持续变化不敏感，假阴性率高。再者，无论患者是否患有糖尿病，在应激、代谢需求增加时血糖均会升高，假阳性率亦增高。因此，瞬时血糖值对术后感染、伤口愈合不良发生率是否有预测作用仍未有定论 ，故在围手术期血糖评估方面的特异性值得考虑。

2 血糖监测的新兴指标      

2.1　FA

FA由血浆蛋白通过非酶催化的糖化反应形成，可通过抽取静脉血或毛细血管血测量。FA反映的是血浆GA，而血浆蛋白的半衰期较短，因而与HbA1c相比，FA能更好地反映近2~3周平均血糖水平 。通常，血浆FA≥270 μmol/L提示高血糖，该阈值与HbA1c≥6.5%相对应 。FA可更好地反映患者术前近期血糖水平及波动，且与术前血糖水平存在良好的相关性，在术前风险评估上或将优于HbA1c。新近一项研究表明，术前FA升高是全髋/膝关节置换术患者术后感染的独立危险因素，且与患者再入院和再次手术风险相关 。此外，在肾功能损害及血液透析患者的血糖评估上，FA比HbA1c更准确，已被证实可用于预测血液透析患者感染率及住院时间 。

2.2　GA

白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，GA由血清白蛋白经非酶催化的糖化反应形成 ，其可通过抽取静脉血或取毛细血管血测量，但尚无标准化的检测方法，因而其参考值的界定差异很大。与FA类似，GA在机体高血糖时升高，可反映患者近2~3周的平均血糖水平 ，且不受红细胞寿命影响。对于慢性糖尿病性肾病患者，由于肾性贫血及促红素治疗等干扰，HbA1c不及GA准确 。GA在高糖环境下可形成糖基化终末产物，结合糖基化终末产物受体引起氧化应激、炎症反应、损害血管内皮细胞功能等。GA水平与心血管事件所致再入院率密切相关，且GA水平每升高5%，患者住院时间延长11% ，进一步提示GA可能在动脉粥样硬化的发生中发挥作用。

GA在吸烟、肝硬化、高甘油三酯血症和高尿酸血症等血清蛋白代谢改变的情况下受影响 。糖尿病肾病患者如有大量蛋白尿排出也会对血清白蛋白含量产生影响，进而影响GA水平。因此，该指标在围手术期血糖评估的应用条件值得进一步探究。

2.3　1, 5‑AG

1, 5‑AG是一种非代谢性的六碳单糖，存在于大多数食物中，一般以原型经肾排出体外，其血清水平取决于摄入量和肾排泄量的相对值。高血糖状态时，滤出液的葡萄糖竞争性抑制1, 5‑AG在肾小管的重吸收，导致1, 5‑AG随尿排泄增加，血清1, 5‑AG水平相应降低。因此，1, 5‑AG水平的降低意味着高血糖，但低血糖时1, 5‑AG水平不会增高 。在血糖浓度最高时，1, 5‑AG与标准血糖测量值相关性最强。但是，非糖尿病人群中1, 5‑AG与血糖的相关性较差，因此其临床应用可能局限于明显高血糖的人群。1, 5‑AG还受饮食、营养状况和肾功能损害的影响，但具体干扰程度还需进一步研究来证实。

1, 5‑AG可反映近1~2周的餐后血糖控制水平。1, 5‑AG对血糖的异常波动敏感性高，在识别尚未达到糖尿病临床诊断标准但显著高血糖人群方面，1, 5‑AG明显优于HbA1c。另外，1, 5‑AG的生成不涉及糖基化，不受糖化率异质性的影响。美国食品和药物管理局已批准1, 5‑AG用于短期血糖监测，但目标值尚未达成共识。此外，基于唾液和尿液1, 5‑AG水平的无创检测与其血清水平高度一致，我国一项有关唾液1, 5‑AG参考值范围的研究也已进行 ，通过液相质谱色谱联用的方法测得我国成年正常糖代谢人群的唾液1, 5‑AG参考范围为0.09~1.63 mg/L，但尚需更大样本试验研究加以验证。

2.4　其 他

间断性高血糖往往比持续性高血糖的危害更大，因而减少血糖波动亦是重要的血糖控制目标。持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）技术可提供连续、全面的血糖信息，有助于了解患者血糖波动情况。基于CGM技术，葡萄糖在目标范围内时间（time in range, TIR）作为血糖评估指标兴起新浪潮。TIR为24 h内血浆葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间或其所占的百分比。对大多数糖尿病患者而言，TIR的推荐控制目标值为>70% 。TIR也能发现低血糖的发生和血糖变异程度，一项纳入9 028例危重症患者的回顾性研究表明，TIR越低，糖尿病患者死亡风险越大 。因此，CGM与TIR结合使用或将为围手术期血糖监测提供新方向。

3 小 结      

糖尿病发病率正逐年上升，糖尿病患者术后并发症的发生和住院时间延长可造成庞大的医疗负担。目前，尽管我们还未找到理想的血糖控制指标，但FA、GA、1, 5‑AG等新兴指标已体现出诸多益处 ：① 上述新指标的半衰期更短，能反映血糖的短期变化，在时间窗上比现有指标更恰当，可更早发现血糖波动并予以控制；② 对心血管事件、感染、再入院率及病死率等不良手术结局的发生具有较强的预测性；③ 在肾损伤和贫血等导致HbA1c受影响时，上述新指标的准确性更高；④ 对非糖尿病患者也适用，这有助于及早发现糖尿病前期状态，进而及时调整治疗方案。

上述新指标在围手术期血糖监测以及不良手术结局预测上具有广阔的应用前景，伴随胰岛素泵和闭环血糖控制系统等新技术的不断涌现，或将进一步改善围手术期血糖控制 。麻醉医师、外科医师和内分泌科医师应加强多学科协作，推动相关研究的不断深入，探索并完善新兴指标的应用条件，以期将之纳入临床常规，完善手术患者的术前血糖评估，识别高危患者并在术前予以优化，最终降低围手术期并发症的发生率。