患者安全的系统思维和瑞士奶酪模型

（一）案例分析

      根据我国 2004 年入院患者人数，可初步估算出每年发生医疗不良事件 200 万例次以上，且其中近 40% 是可避免的。国外研究显示，患者安全不良事件中 30%~70% 是可预防的。因此患者安全已经成了影响医院和政府经济的首要问题。在IOM1999年的报告中指出，每年有4.4万到9.8万美国人死于医疗差错。

（二）患者安全文化相关的概念

“患者”指是接受医疗保健（医疗干预、手术治疗或诊断检查）者，还可以包含家属和患者照料者。

“患者安全”是指在医疗服务过程中采取必要措施，来避免或预防包括错误、偏差和意外在内的不良结果或差错。患者安全是医疗服务的核心，是一个关键性政策问题。

“患者伤害”是医疗保健导致的任何意外或造成的不必要的伤害。“不良事件”是医疗保健实施期间发生的导致患者伤害的事件。

不良事件和医疗伤害可互换，这些伤害往往需要额外的监护、治疗、住院甚至会导致死亡。

（三）系统思维和瑞士奶酪模型

1、系统思维，是指人们应对患者安全问题时，系统思维方式逐渐取代了责备和羞辱的把戏，这种思维模式承认人类与生具来的本性，即人人都会犯错，并得出结论：安全取决于建立这样一个系统，该系统能够预见错误，并在造成伤害之前预防或发现错误。

2、瑞士奶酪模型，瑞士奶酪模型是英国心理学家詹姆斯瑞森基于组织事故创建的，模型强调医疗差错应侧重于根本原因分析，要分析所有可能导致医疗差错发生的潜在因素。

钝端指的每年发生成千上万医疗差错的根源来自医疗服务的钝端，最直接的原因是一线人员的行为（疏忽或错误的操作）；

锐端就是理解与主动；钝端就是错误与潜在，非常重要的就是防止专注前者而忽略后者的做法。