淋巴瘤12个新靶点和新靶向药物

本文对淋巴瘤的潜力靶点和靶向药物进行了全面梳理，这里面包括了近两年全球范围内首 次进入临床试验的“First in class”靶点，和近两年中国开始追逐海外脚步展开临床探索的“Fast follow”靶点。并结合最新临床试验进展进行梳理。

一、ALK靶点机制

间变性淋巴瘤激酶（ALK）与众多受体酪氨酸激酶（RTKs）共享信号传导途径，异常激活后引起细胞向恶性转化并无序增殖。2007 年，日本肺癌患者中首次报道了 ALK 基因与棘皮动物微管相关蛋白样-4（EML4）基因融合的现象。该融合基因编码产生的嵌合蛋白，含有 EML4 氨基端和 ALK 羧基端，后者包括 ALK 的整个胞内酪氨酸激酶结构域，该结构域的异常表达通过自身磷酸化活化下游 RAS/MAPK、PI3K/AKT和 JAK/STAT3 等通路。ALK 融合基因存在不同变异，对 ALK 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（ALK TKI）的敏感性可能因此存在差异。ALK 融合与数十种肿瘤的发生、发展密切相关，目前研究进展较快的是非小细胞肺癌（NSCLC）领域。ALK 融合是 NSCLC 的重要治疗靶点，有“钻石突变”之称。相比于 EGFR 经典突变，ALK 阳性（多表现为 ALK重排）在晚期 NSCLC 中的发生率相对较低，占 3%~5%，属于相对罕见的靶点，但却是研究非常活跃的靶点。随着 ALK 抑制剂的研究越来越成熟，ALK 阳性晚期NSCLC 正在逐步实现“慢病化”。第一、二、三代针对 ALK 的 TKI 上市，极大地延长了 ALK 融合晚期 NSCLC 患者的总生存期。已在中国上市的该类药物有第一代克唑替尼（Crizotinib）、第二代塞瑞替尼（Ceritinib）、阿来替尼（Alectinib）及 2022 年 3 月刚刚获批的布格替尼（Brigatinib），适应证为 ALK 阳性晚期 NSCLC 的一线及后线治疗。首个国产的恩沙替尼（Ensartinib）已于 2020 年底获批作为二线治疗药物，近期又获得了一线治疗的适应证。美国 TurningPoint Therapeuti 治疗公司研发的第四代 ALK 抑制剂洛普替尼（TPX-0005，Repotretinib）和 TPX-0131 正处于研究开发阶段，初步临床研究结果显示其效力比克唑替尼高许多4倍，还对 ROS1、NTRK 和 ALK 阳性的实体瘤显示出强大的抗癌活性，能够较好地克服多种 ALK 耐药突变，包括 ALK 复合突变，并且具有优越的脑渗透性。

二、BET靶点机制

含溴结构域和额外终端域家族蛋白（BET）属于bromodomain 蛋白家族（溴区结构域，BRDs）中的第二类，在多种肿瘤中 BET 蛋白表达上调，其与细胞生长、增殖分化、凋亡坏死等多种生物学过程相关，进而参与调控肿瘤发生发展的过程。BRDs 是一类进化上高度保守的蛋白质功能结构域，能够识别并结合组蛋白尾部的乙酰化赖氨酸残基，招募染色质调节相关蛋白、转录因子、染色质重塑因子等，从而在调控基因转录和染色质重塑中发挥重要作用，是重要的表观遗传“阅读器”。BRDs 包含 8 个亚家族，BET 是其中研究最多的。人体 BET 家族由 BRD2、BRD3、BRD4、BRDT 组成。BET 蛋白含有 2 个在序列上高度保守的 BRD结构域，分别处于其 N 端和 C 端。研究显示，BET 蛋白与组蛋白的乙酰化赖氨酸结合，从而控制 C-MYC、PIM1 和 BCL-2 等促生长、抗凋亡靶基因的转录。BET 家族在人体组织广泛表达，参与肥胖、肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及癫痫等众多疾病的发生和发展。例如，B 细胞淋巴瘤中 BRD2 过度表达，中线癌发病与 BRD3/BRD4 的 BRD 编码区和 NUT 基因染色质易位形成 BRD-NUT 融合基因相关。在造血系统肿瘤包括急性髓细胞性白血病（AML）、Burkitt淋巴瘤、多发性骨髓瘤及 B 细胞急性淋巴性白血病的模型中，通过干扰 BRD4 可以抑制 MYC 表达等。BET 抑制剂能通过特异性抑制 BET 家族蛋白的功能，调控上述恶性肿瘤相关基因的转录表达，最终抑制肿瘤生长，BRDs 已成为抗肿瘤药物研发的可能靶点之一。除此之外，该类小分子抑制剂还具有抗炎、治疗心血管疾病等作用。

三、ROR1靶点机制

Ⅰ型受体酪氨酸激酶样孤儿受体（ROR1）是 ROR 受体家族中的跨膜蛋白，参与细胞间信号交流、胞内信号转导等过程，调节细胞增殖、分化和转移。在胚胎发育时，它通过介导 Wnt 信号通路的信号传递，在多种生理过程中发挥重要作用，包括调节细胞分裂、增殖、迁移和细胞趋化性。ROR1 在胚胎和婴儿发育阶段高度表达，在儿童和成人阶段显著下降，但在多种血液肿瘤和实体瘤中却显著提高。高度表达 ROR1 的血液肿瘤包括 B 细胞慢性淋巴细胞白血病（CLL）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和髓系血液肿瘤。在实体瘤中，表达 ROR1 的癌症类型包括结肠癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等多种癌症。ROR1 主要通过两种途径与肿瘤发生发展相关，促进肿瘤干细胞发育和上皮间充质转化（EMT）。肿瘤干细胞是肿瘤中更具有干细胞特征的癌细胞，它们通常对化疗药物具有更高的耐药性。而 EMT 过程让细胞的形态从上皮细胞的形态转化为间质细胞的形态，让它们更具侵袭性，促进癌症的转移。ROR1 被认为是在血液肿瘤和实体瘤治疗领域非常有潜力的靶点，在胚胎发育过程中以高水平表达而在成人组织中被抑制，参与宫内发育过程中的分化、增殖、迁移和存活，在调节胚胎肌肉和骨骼发育中具有重要意义；在多种恶性肿瘤中过表达，它通过激活细胞存活信号通路，特别是 Wnt 信号通路，在肿瘤发生中发挥重要作用。

四、CD19靶点机制

CD19 是表达于 B 淋巴细胞及滤泡树突状细胞的跨膜蛋白，属于免疫球蛋白（Ig）超家族成员，位于 16 号染色体短臂上（16p11.2），是编码 556 个氨基酸的Ⅰ型跨膜糖蛋白，分子量为 95kD。CD19 通过 B 细胞受体依赖和非依赖方式调节 B 细胞的发育、增殖和分化，与 B 细胞活化、信号传导及生长调节密切相关，是 B 淋巴细胞表面的一种功能受体分子，在 B 细胞抗原受体识别抗原时构成 B 细胞双重抗原结合模型，参与 B 细胞内 Ca2+的转运,调节 B 细胞的活化与增殖。CD19 与 CD21、CD81及 CD225 共同形成 BCR 复合体，该复合体减少 BCR 介导的 B 细胞激活阈值。其中，CD21 提供与表面免疫球蛋白间的桥梁，CD81 调节 CD19 的表达，CD19 则发挥主要的信号传导作用。CD19 作为重要标记物被广泛应用于白血病、淋巴瘤及免疫系统疾病的诊断和预后判断。目前临床上以 CD19 为靶点治疗恶性肿瘤的手段主要是嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）疗法和抗体偶联药物（ADCs）。

五、CD20靶点机制

CD20 抗原是一种非糖基化磷蛋白，分子量大约为 33kD，表达在人的正常 B 细胞和恶性肿瘤 B 细胞表面，在 B 细胞活化和分化中起着关键作用。以 CD20 为靶点的抗体药物，可以分为三代：第一代的利妥昔单抗、第二代的奥法木单抗（人源化）及第三代的奥妥珠单抗（Fc 片段经过糖基化修饰），治疗领域不仅有 B 细胞淋巴瘤，还包括多发性硬化症和免疫性血小板减少症等。抗 CD20 单抗杀伤 B 细胞肿瘤主要与 3 种作用机制有关，分别是抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）、补体依赖的细胞毒作用（CDC）及抗体与 CD20 受体结合引起的直接效应，包括抑制细胞生长、改变细胞周期及促进细胞凋亡。

过去 20 年，以利妥昔单抗（Rituximab）及以其为基础的方案一直是 B 细胞淋巴瘤患者一线治疗的首选，为患者带来了显著的生存获益。2021 年 6 月，奥妥珠单抗（Obinutuzumab）作为全球首个经糖基化改造的Ⅱ型人源化抗 CD20 单克隆抗体，已获得中国药监部门的正式批准，与化疗联合用于初治广泛期滤泡性淋巴瘤，以及缓解患者随后的单药维持治疗。目前有十几家药企正在研发抗 CD20 单抗，基本都是利妥昔单抗的生物类似物。国产抗 CD20 单抗的上市不仅可以打破进口产品的垄断局面，预期也会因为其价格优势，逐渐提升抗 CD20 治疗的覆盖率。

六、CD47靶点机制

CD47 又称整合素相关蛋白（IAP），属于免疫球蛋白超家族，是一种具有糖基化的跨膜蛋白，由胞外可变区、跨膜区和亲水羧基端胞内区构成，胞外区可结合的配体有整合素、SIPRα 和 TSP1。配体中的 SIRPα 主要表达于巨噬细胞、树突状细胞等细胞膜表面，二者结合后，通过传递“别吃我”的信号抑制巨噬细胞的吞噬作用。CD40 可调控自身免疫和恶性肿瘤。在自身免疫疾病中，CD40 过度刺激免疫系统，导致免疫系统攻击自身健康组织。而在恶性肿瘤中，CD40 则对免疫系统刺激不足，导致肿瘤细胞逃避免疫系统杀伤，造成肿瘤免疫逃逸。在肿瘤细胞表面过表达的CD47 可以帮助这些细胞逃避免疫细胞的监视和清除，因此 CD47 成为抗肿瘤新药开发的一个极具吸引力的靶标。大量研究表明，CD47 在不同类型的肿瘤中过度表达，包括骨髓瘤、平滑肌肉瘤、急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、骨肉瘤、头颈部鳞癌，也见于部分肿瘤的干细胞，并与不良预后相关。这些肿瘤细胞通过高表达 CD47，与肿瘤组织浸润区的巨噬细胞（TAMs）表面 SIRPα 结合，激活“别吃我”信号，不仅逃避免疫系统攻击，直接导致 TAM 不但与肿瘤细胞和谐共处，而且还可通过促进肿瘤内血管增生、抑制效应 T 细胞等机制促进肿瘤细胞增殖和扩散。通过靶向 CD47 阻断该通路，恢复巨噬细胞的吞噬作用，杀伤肿瘤细胞已经变成近些年的研究热点。另外，由于红细胞膜蛋白 CD47 可以通过与巨噬细胞表面分子 SIRPα 相互作用抑制吞噬。当 CD47单抗杀死肿瘤细胞时，它们不可避免地引起红细胞凝集，继而引起红细胞裂解，贫血和血小板减少症已成为剂量限制性毒性因素。同时，CD47 单抗药物在到达肿瘤细胞之前就可能会被红细胞耗尽。虽然迄今全球范围内尚无 CD47 单抗获批上市，但据不完全统计，超过 30 家公司正在开发针对 CD47 及其配体 SIRPα 的药物，包括单克隆抗体、双特异性抗体、融合蛋白和小分子化合物等，其中 10 款以上已进入临床研究阶段，部分已进入临床研究Ⅱ期阶段，如吉利德公司于 2020 年 3 月收购 CD47 靶点先驱公司 Forty Seven的 Magrolimab。CD47 单抗目前研究进展较快，但严重贫血的不良反应需要重视，并需要进一步优化。2020 年 9 月，艾伯维公司与天境生物就 CD47 单克隆抗体Lemzoparlimab（TJC4）达成全球战略合作，通过差异化设计，成功避免了严重贫血。2020 年 9 月，Trillium Therapeutics 的 CD47 单抗 TTI-621，采用 IgG1 亚型也可规避对红细胞的毒性。

七、c-KIT靶点机制

c-Kit 是编码受体酪氨酸激酶蛋白的基因，称为酪氨酸蛋白激酶 KIT、CD117（分化簇 117）或肥大/干细胞生长因子受体（SCFR）。c-KIT 蛋白通过激活各种信号通路，对细胞的增殖、分化、存活及迁移起着重要的作用。KIT 属于Ⅲ 型受体酪氨酸激酶，它与干细胞因子（SCF）结合，当该受体与 SCF 结合时，c-KIT 会发生二聚化，二聚化的单体相互在 Y568、Y570 和/或 Y823 发生自身磷酸化激活其内在的酪氨酸激酶活性，进而磷酸化并激活信号转导分子，从而激活下游信号通路，引起细胞生长和分化。一些含有 SH2 和蛋白酪氨酸结合域的蛋白，如蛋白酪氨酸磷酸酶 SHP-1，细胞因子抑制剂 6等，是 c-KIT 活性的负调控蛋白。已有研究表明，c-KIT 的功能丧失突变会导致耳聋、便秘等；而获得功能的突变则与胃肠基质瘤（GIST）、套细胞淋巴瘤（MCL）、急性髓系白血病（AML）等疾病有关。临床上已广泛使用针对酪氨酸激酶的小分子抑制剂来治疗各种癌症，如伊马替尼、多选择性激酶抑制剂索拉非尼班舒尼替尼，也将 c-KIT 包含在其靶标范围内。

八、CD39靶点机制

CD39 是一种细胞膜蛋白，是由 ENTPD1 基因编码的一种胞外核苷酸水解酶，又称膜外三磷酸腺苷二磷酸水解酶-1，属于胞外核苷酸三磷酸盐二磷酸水解酶家族，具有 ATP 酶和二磷酸腺苷（ADP）酶活性，可将胞外 ATP 和 ADP 水解为单磷酸腺苷（AMP）。CD39 其参与催化产生的细胞外腺苷（ADO）在肿瘤微环境中具有重要的免疫抑制作用。ATP-腺苷（ATP–adenosine）途径是 TME 中先天性和适应性免疫的关键调节剂。应激或死亡细胞释放的 ATP 可提供炎症信号，这对有效的先天和适应性免疫反应至关重要。相反，细胞外 ATP（eATP）水解成胞外腺苷则限制了免疫反应。eATP 水解成胞外腺苷的过程主要通过 CD39 和 CD73 两种外切酶的级联反应发生，其中 CD39是 eATP 水解中的关键限速酶。CD39 可结合 eATP 并将其转化为细胞外腺苷，抑制免疫反应。研究表明，CD39 在各种人类肿瘤中均呈现高表达现象，CD39 主要表达于内皮细胞和免疫细胞，其在淋巴瘤、肉瘤、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等人类肿对肿瘤微环境（TME）起着至关重要的免疫调节作用。CD39 靶向药在肿瘤治疗中扮演着重要的角色，其主要通过以下两方面达到抗肿瘤作用，一方面是阻断 CD39 ATP 酶活性，可提高 TME 中有促炎和促细胞增殖作用的 ATP 水平，另一方面是抑制下游产物 ADO 的累积，进而降低调节性 T 细胞的免疫抑制功能并长期建立免疫抑制性。

九、FCGR2B 抑制剂靶点机制

FCGR2B属于 Fcγ 受体家族，是典型的抑制性 Fcγ 受体，该基因编码的蛋白是免疫球蛋白 γ 复合物 Fc 区的低亲和力受体。其编码蛋白参与免疫复合物的吞噬作用和 B 细胞产生抗体的调节，可以抑制附近的免疫受体酪氨酸激活基序 ITAM 通路，降低抗体免疫治疗效果。正是由于其表达异常的情况，以及与肿瘤发展之间的关系，被定位于可能用于治疗肿瘤的新靶点。研究发现，FCGR2B 在多种类型的非霍奇金淋巴瘤中过度表达，且其过度表达与难治性非霍奇金淋巴瘤的不良预后相关。

十、FLI1靶点机制

Friend 白血病病毒插入位点 1（FLI1）是 E26转化特异性因子转录因子家族的成员，主要在造血干细胞和血管内皮细胞中表达，作为转录因子，与多种基因启动子或增强子结合，参与多种基因与蛋白的转录与激活，如激活原癌基因 BCL-2，抑制抑癌基因 p53 活性。此外，FLI1 还具有抑制造血细胞向红系分化的作用，降低红系相关转录因子 GATA-1/2 和 TAL-1 的表达。FLI1 最初是在 Friend 病毒诱导的小鼠红白血病细胞中发现的，近年来，越来越多研究显示 FLI1在许多恶性肿瘤表达，如尤文肉瘤、小细胞肺癌、嗅神经母细胞瘤、恶性血管瘤、膀胱癌、白血病及淋巴瘤等恶性肿瘤，参与其病理生理过程。

十一、IL-15靶点机制

白细胞介素 15（IL-15）是一种 T 细胞生长因子。IL-15 对 T 细胞具有化学趋化作用，循环的淋巴细胞归巢至外周淋巴结，抑制淋巴细胞发生凋亡，并促进 T 细胞的活化增殖，诱导产生细胞毒性 T 细胞（CTL）；IL-15 除能够促进记忆性 CD8+T 细胞的产生，而且在维持体内记忆性 CD8+T 细胞的数目上也起着至关重要的作用；IL-15 在 NK 细胞的活化与增殖中也起着重要作用，在过表达 IL-15 的小鼠体内，NK 细胞的数目则明显增加，并能增强免疫反应。此外，IL-15 在 DC 细胞及巨噬细胞的功能成熟中也扮演重要角色。IL-15 能够促进 DC 细胞表达共刺激因子及IFN-γ，提高 DC 细胞活化 CD8+T 细胞及 NK 细胞的能力，IL-15 的抗肿瘤效应主要是通过促进 CD8+T 细胞和 NK 细胞的增殖及活化。在多种实验动物肿瘤模型，包括LA795 肺腺癌、黑素瘤（B16，B78-H1）、MC38 结肠癌、肝癌和淋巴瘤中，利用 IL-15 治疗均可以促进肿瘤消退，减少肿瘤转移，提高存活率。

十二、PRMT5靶点机制

蛋白质精氨酸酶甲基转移酶 5（PRMT5）是一种具有临床潜力的表观遗传靶点，它作为主要的Ⅱ型精氨酸甲基转移酶，在哺乳动物的细胞核和细胞质中均有表达，可以甲基化组蛋白和多种非组蛋白。PRMT5 可与染色质重塑复合体 SWI/SNF 及核小体重构和组蛋白脱乙酰酶形成染色质重塑复合体，并甲基化修饰多种癌症相关基因和转录因子，进而调控特定靶基因的表达。研究发现，PRMT5 在许多类型的癌症中上调，包括淋巴瘤、肺癌、乳腺癌和结直肠癌等。此外，PRMT5 也可以抑制一些抑癌基因的转录，包括致瘤性抑制因子、非转移性基109因、视网膜母细胞瘤家族和程序性细胞死亡。因此，PRMT5 有可能是一个治疗癌症的潜在靶点。