【醉翁之艺】ERAS系列之四：胃肠道手术围术期外周肠外营养支持的专家意见

由于潜在的与疾病相关的营养不良和外科手术的影响，接受胃肠道手术的患者可能特别需要营养支持治疗。外周肠外营养（peripheral parenteral nutrition, PPN）是通过外周静脉导管（peripheral venous catheter, PVC）提供低渗透压（通常≤850-900 mOsm/L）的营养液。患者可以接受长达14天的PPN，作为口服或肠内营养的桥接来弥补营养缺失，或在没有中心静脉导管的情况下提供即时营养支持。

加速康复外科（ERAS）旨在优化患者围术期的管理，减少围术期创伤，加速术后康复。通过外周静脉提供营养支持的PPN符合尽可能微创干预的ERAS理念。然而，由于PPN对于胃肠道手术患者围术期疗效的不确定性，以及目前缺乏围术期PPN的具体指南，Metin Senkal等人针对接受大型胃肠手术的患者，在ERAS框架内为围术期PPN提供了简明实用的指导，发表于2021年《Clinical Nutrition ESPEN》。

方法：

一个由四家医院的外科医生和护理专家组成的多学科小组召开会议，小组成员在临床营养、胃肠道手术和护理方面有丰富的临床经验，分享他们在为胃肠道手术患者提供PPN方面的最佳实践经验。该综述基于欧洲临床指南、专家组成员的临床经验和已发表的临床研究，对围术期PPN的临床问题进行了阐述。主要议题包括：PPN如何遵循ERAS的营养建议、确定可能从PPN中获益的胃肠道手术患者亚群、可能需要PPN的围术期时间点，以及优化提供PPN的方法，还讨论了PPN可能遇到的机会和挑战。他们对每条有关PPN的相关指南进行了审查，这些建议总结在Table 1。

结果：

1. PPN如何遵循ERAS旨在减少与手术相关的代谢/分解应激反应的营养建议？

欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）关于外科和癌症的临床营养指南建议所有患者在重大手术前后应进行营养风险筛查，术前营养筛查和术前纠正营养不良的重要性在ERAS理念中也得到强调。虽然营养支持首选口服和肠道摄入，但如果患者的营养需求不能通过这些途径得到满足，PPN可以帮助及时提供围术期营养支持。ERAS指南提倡微创手术，例如在可能的情况下尽量选择腹腔镜手术并减少腹腔/胸腔引流管的使用。因此，不需要中心静脉导管的PPN与ERAS的理念一致，可以使处于分解代谢状态的患者从PPN中获益。 

2. 哪些人应该考虑接受PPN？

有几个因素会影响患者围术期的代谢/分解代谢。由于潜在疾病，一些患者可能处于高风险中。例如，胰腺癌患者经常经历葡萄糖稳态的改变，以及腹痛和呕吐，这会影响口服摄入量。肿瘤相关的肠梗阻、胃肠道炎症导致的吸收不良以及放疗的副作用，如恶心和肠道损伤，也会影响生理储备。一些外科手术也会损害患者在术后早期接受口服营养的能力，从而增加代谢风险。例如接受食管切除术、胃切除术或胰十二指肠切除术的患者可能会出现肿胀、胃排空障碍或麻痹性肠梗阻，后者与吸入性肺炎的风险增加有关。身体虚弱的患者出现代谢/分解代谢并发症的风险也可能增加。以肌肉质量和肌肉力量的丧失为特征的少肌症可预测胃癌患者行根治性胃切除术后严重的并发症。少肌症也与接受胃肠癌手术患者的无复发生存期和总生存期较短相关，并且需要更高的医疗费。此外，老年患者可能有年龄相关性的疾病和/或与年龄有关的生理变化，降低了他们承受手术打击的能力。对于需要进行胃肠道手术的患者，如果他们在围术期无法通过口服和/或肠内途径获得足够的营养，PPN作为补充营养是可行的，以满足热量和营养目标并减轻手术的应激反应。

启动PPN的时间表以及如何施用PPN，总结于Fig. 1。对有手术应激反应高风险的患者在围术期任何时候，包括术后第1天和手术前，都可以使用PPN来补充受限制的口服和/或肠内摄入。除了避免有创操作和建立中心静脉通路的时间延迟外，PPN还适用于有中心静脉通路并发症如感染或血栓的患者。此外，与鼻胃管相比，PPN被认为侵入性较小，而且患者的耐受性更好。虽然提前制备的多合一混合物简化了肠外营养的配置，但是围术期的营养支持应该根据每位患者潜在的疾病、营养风险和手术操作的影响进行个体化制定。根据专家组的临床经验，Table 2总结了PPN可以很好地在围术期提供营养支持的实例。

3. 如何优化PPN

3.1 导管护理

血栓性静脉炎是PVC最常见的并发症，尽管不同研究报告的患病率有很大差异（2%-80%），部分原因是调查选择、随访时间和血栓性静脉炎定义的不同。血栓性静脉炎除了引起不适外，还需要更换静脉通路部位，这对一些患者来说可能是痛苦的，也是临床上的挑战。然而，有几个因素可以减少血栓性静脉炎的风险，包括输液的成分。例如，可以通过在PPN中加入脂类作为替代能量来源来降低高渗透压溶液中的葡萄糖含量，从而减少血栓性静脉炎的风险，并提供必需的脂肪酸和omega-3。此外，脂质可以对血管上皮细胞产生保护作用。导管应该选择弹性大和惰性的材料，聚氨酯和硅胶导管的血栓形成可能性低于聚乙烯导管。将导管放置在远离弯曲的大血管中也可以减少血栓性静脉炎的发生率，使用小管径导管可能会产生输液的高流速和快速稀释。

根据作者的临床经验，可以通过导管护理措施来最大限度地减少血栓性静脉炎和导管相关的感染。作者所在机构的导管护理措施总结在Table 3。其中包括每天检查输液部位并根据临床需要更换导管。预防感染也很重要，包括操作时手部卫生、准备含有洗必泰的溶液消毒置入部位、无针连接器和其他无菌导管。PVC的置入、检查、护理和更换也应该由受过导管护理和PPN输注培训的有经验的静脉治疗团队进行。值得注意的是，一系列住院环境的研究支持使用多模式外周导管护理措施，以减少PVC相关的感染和血栓性静脉炎的发生。

3.2 避免过度喂养

在代谢/分解代谢压力下向严重营养不良的患者快速重新输入营养，会导致不良的代谢变化，称为再喂养综合征，其原因是血清胰岛素水平上升介导的糖异生和无氧代谢迅速下降。这可以引起一系列的症状，从恶心、呕吐和乏力到呼吸功能不全、心力衰竭、低血压和谵妄，而且临床恶化可能很快。对于严重营养不良的患者，应逐步增加肠外营养，同时进行实验室检查和心脏监测，以避免再喂养综合征。专家小组建议，对于严重营养不良的患者应根据其个体需要，在大约3天的时间内逐渐增加PPN提供的热量负荷。当向这些虚弱的患者提供PPN时，应考虑到他们可能通过口服或肠内途径获得的任何额外营养，以及包括丙泊酚等脂质在内的非营养性来源。

3.3 多学科管理

尽管在许多国家没有广泛的实践，但在围术期管理患者的多学科医护人员团队（如外科医生、放射科医生、临床医生、专科护士、药剂师和营养师）能优化营养治疗。通常由主诊内科医生或外科医生负责总体协调，护士在PVC的放置和护理、输液部位的检查和PPN的管理方面发挥着关键作用。专家组支持主诊内科医生/外科医生和专科护士结对工作的做法，以促进营养支持团队成员之间的密切合作。主诊内科医生/外科医生与专科护士合作的做法有助于确保每个患者的营养需求在术前和术后都能被迅速识别和解决，并采用最适当的干预措施。

4. 来自临床试验和观察性研究中的哪些证据支持围术期使用PPN？

直接研究PPN在胃肠道手术中影响的临床试验十分有限。然而，现有的数据表明，PPN在术前和术后为特定的患者提供营养是可行的，这些研究的结果表明PPN可以防止体重减轻，减少并发症的发生，改善生活质量，并缩短术后住院的时间（Table 4）。然而，现有的数据有限，研究的患者数量少，且为观察性或回顾性分析。需要使用临床结果和患者体验的终点指标对围术期PPN效果进行多中心、随机对照试验。

5. 在ERAS内提供PPN的准则

根据欧洲临床指南和专家小组的经验，作者开发了一种算法，以帮助医护人员为接受胃肠道手术的特定患者在ERAS范围内提供营养支持（Fig. 2）。首先，根据ERAS和ESPEN关于外科临床营养的指导，所有患者在手术前都应进行代谢/分解代谢应激和营养风险的筛查。其中，应考虑基础疾病和手术过程对营养需求的影响。筛查应使用适当的工具，如全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准，该标准需要一项或多项表型标准（非自愿减肥、低BMI或肌肉量减少）和至少一个病因学标准（减少食物摄入/摄入减少，或炎症、疾病负担）。此外，ESPEN推荐两个诊断标准：低BMI、非自愿体重减轻并结合BMI降低或低无脂质量指数。及时向所有被确定有营养风险的患者提供营养支持，以预防或纠正营养不良，即使这需要短时间内延迟手术。营养支持应该由一个专家小组管理，并定期随访。根据ERAS的微创治疗理念，如无法使用中心静脉通路，则应通过外周静脉提供围术期肠外营养（Fig. 2）。ESPEN指南建议对需要短期（4-7天）肠外营养的手术患者使用PPN，如果预计时间超过7-10天，则通过中心静脉通路输注。

醉翁之艺 点评

提高营养不良以及代谢压力对接受胃肠手术患者不利影响的认识，及时和适当地给予营养支持，有利于缩短住院时间、减少并发症和改善患者的康复。实施ERAS策略建议的围术期营养支持有助于优化患者的结局。然而，根据ESPEN的外科临床营养指南，胃肠道手术的ERAS循证营养建议主要集中在口服和肠内摄入。事实上，ERAS循证指南对那些不能通过口服或肠内途径满足营养需求的患者的指导是有限的。对于接受重大胃肠道手术的患者，PPN可以在围术期提供及时的营养支持，避免侵入性的中心静脉穿刺置管，符合ERAS尽可能地减少侵入性操作的理念。

一般来说，PPN的耐受性良好，如果由经过适当培训的医护人员按照导管护理方案进行操作，可以很大程度上避免血栓性静脉炎等副作用。此文制定了一个可供参考的标准，以协助识别和管理患者的围术期营养需求（Fig. 2）。在合适的患者中，围术期使用PPN可以帮助维持营养状况，减少手术引起的应激反应，从而防止胃肠道手术后的不良代谢后果。本实用指南可促进医护人员为胃肠道手术患者提供及时的营养干预，有助于改善其术后临床结局和生活质量。

编译 王颖

审校 葛圣金

原始文献：Senkal M, Bonavina L, Reith B, et al. Perioperative peripheral parenteral nutrition to support major gastrointestinal surgery: Expert opinion on treating the right patients at the right time.[J] Clin Nutr ESPEN, 2021, 43: 16-24. doi:10.1016/j.clnesp.2021.04.006    

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