经皮肾镜取石术(11)：Ultra-mini PCNL

Ultra-mini PCNL

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Chalokia, R.S., Desai, J. (2022). Ultra-mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_17

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    治疗大型复杂肾结石的金标准是经皮肾镜取石术 (PCNL)，与冲击波碎石术 (SWL) 和逆行肾内手术 (RIRS) 相比，其结石清除率更高。尽管它是微创的并且已被证明是安全的，但它仍然与严重的并发症有关。由于管道大小是导致失血的重要参数，因此对标准 PCNL 的原始技术进行了各种修改，从而减少了用于肾结石手术的内窥镜和鞘管的直径。

    Ultra-mini PCNL 是将扩张限制在 11 Fr 或 13 Fr 的一种技术。它使用专门设计的望远镜和鞘，使用钬激光进行碎石。石头碎片会随着漩涡效应被移除。最初系列的结果是有利的，一个月的无结石率很高。这种技术的潜在优势是它避免了肾造口管的常规放置，从而减少了术后疼痛。该技术可用作最大尺寸为 20 毫米的肾结石、下盏中的结石的主要方式，或可用作 PCNL 的辅助方法以去除难以接近的肾盏中的结石。

与冲击波碎石术 (SWL) 和逆行肾内手术 (RIRS) 相比，经皮肾镜取石术 (PCNL) 仍然是大型复杂肾结石的首选治疗方法，导致结石清除率更高 [ 1 , 2 ]。这一切都始于 1941 年，当时来自印第安纳波利斯的 Rupel 和 Brown 通过已经形成的肾造口术轨道移除了一块石头 [ 3 ]。Fernstrom 和 Johansson 在 1970 年代后期进一步开创了使用放射控制经皮通路去除结石的概念 [ 4]。光学和成像技术、三维计算机断层扫描重建、改进的望远镜、新颖、高效的能源设备的进一步发展促成了该技术的快速发展，成为公认的肾结石微创治疗方法 [ 5 , 6 ]。

尽管 PCNL 被认为是安全的，但它可能与严重的并发症相关，包括术后败血症 (2%)、发热 (10-16%)、输血 (3-6%) 和大量出血 (8% ) [ 7 ]。鞘管大小是与失血相关的关键参数。较小护套（小于 18Fr）的输血发生率约为 1.1%，而标准大护套（27 Fr、28 Fr、30 Fr）的输血发生率为 5.9%，最大护套（32 Fr、33 Fr、和 34 Fr) 在由泌尿外科学会 (CROES) PCNL 全球研究的临床研究办公室发现的分析中 [ 8]。为了减少出血并发症的发生率、对肾实质的潜在损害和术后疼痛，全球范围内正在进行的努力导致创建了更小的横截面内窥镜和护套，用于在更小尺寸的轨道上去除肾结石。这些创新产生了各种微创经皮方法来治疗肾结石。

超迷你PCNL

上述众多方法之一是 Desai 等人开发的超微型 PCNL (UMP)。来自印度艾哈迈达巴德 [ 9]。这种技术将扩张限制在 11 Fr 或 13 Fr。这一概念在执行标准 PCNL 时的观察得到证实，肾实质通常在 14-15 Fr 的扩张中具有弹性。然而，超过 15 Fr 的扩张导致横向撕裂，导致出血并发症和肾实质损伤增加。一套特别设计的仪器包括一个 1 毫米的望远镜，分辨率为 17,000 像素；6.0 Fr 的内护套，有两个端口（一个用于冲洗，另一个用于激光光纤）；和一个 11 Fr 或 13 Fr 的外护套，带有一个侧面端口，连接到一个非常细的管子上，平行于其管腔。使用 200 或 365 μm 的钬激光进行碎石，目的是产生 1.5-2.0 mm 的小碎片。激光设置设置为高能 (12 W) 和低频率 (8 Hz)。通过外鞘的侧端口注入生理盐水，产生漩涡效应，从而去除结石碎片（见视频）。或者，可以通过输尿管导管注射盐水来产生涡流。流体从肾盂的高压区移动并汇入作为外鞘管腔的低压区。碎片经常会被涡流自动排出。在某些情况下，可以在外鞘末端放置低吸力以去除碎片。迷你漩涡效果可以在小视频中观看（见视频）。

最初研究的结果非常有希望，在 62 名患者的队列中，1 个月的 SFR 为 86.66%。两名患者因出血需要转为 mini-PCNL，平均血红蛋白降低为 1.4 gm/dl。平均结石大小为 16.8 毫米。UMP 可用作治疗长达 20 毫米的肾结石的主要方式，或作为标准 PCNL 的补充，用于在治疗鹿角结石时去除困难花萼中的结石。与 RIRS 相比，UMP 的公认优势在于程序的相对速度和使用最少的一次性用品，这可能导致 UMP 更具成本效益。UMP 和 RIRS 在表17.1 [ 10 ] 中进行了比较。

表 17.1 超微型经皮肾镜取石术与逆行肾内手术的比较[ 10 ]    

From: Ultra-mini PCNL

RIRS

UMP

1. UMP ultra-mini percutaneous nephrolithotomy, RIRS retrograde intrarenal surgery

我们的结果已与使用这种微创 PCNL 模式的其他高结石量中心进行了比较。阿格拉瓦尔等人。在一组 120 名患者中使用这种肾结石治疗方法治疗 8 至 20 毫米的结石。120 名患者中有 114 名（95%）出现完全的结石碎裂。为期 2 周的随访显示，无结石率超过 99% (119/120)，并且没有明显的术后并发症 [ 11 ]。

概要

UMP 是 PCNL 的一种微创选择，在进行之前需要高水平的经验。该技术与其他技术（如 Mini-PCNL、Micro-perc、Mini-micro PCNL 和 Super-mini-PCNL）的可用性为肾结石提供了一系列可用的治疗选择以及标准 PCNL。引入这些技术的共同驱动因素是最大限度地减少标准 PCNL 期间遇到的出血风险。库克雷亚等人。分析了导致 PCNL 期间失血的潜在因素。他们发现，在儿科、非肾盂积水系统以及漏斗部和次要管道狭窄的多管道手术中使用较小的管道，其中大部分结石已被更宽的管道清除，可能会减少失血 [ 12 ] .这种技术可以避免常规肾造口术放置的需要，这对于最大限度地减少术后疼痛并因此加快出院 [ 13 ] 具有重要意义。

对于较大的肾结石负荷，标准 PCNL 仍将被视为金标准。对于 1-2 厘米大小的肾结石，可以选择 UMP 或 RIRS，并且选择还取决于外科医生以及对技术和结石位置的熟悉程度。UMP 在较低的极石中可能是首选。UMP 也可以用作标准 PCNL 的辅助程序；石块的主要部分用标准 PCNL 处理，而 UMP 用于难以接近的花萼中的小块石块。重要的是要认识到熟悉可用的手术选择和必要的技能，可以在不影响安全性的情况下促进肾结石的微创治疗。当然，这么多的选择会给患者提供的治疗选择带来两难选择。这可能再次反映在泌尿科医师熟悉的仪器的可用性和特定技术的经验中（表17.2和17.3）[ 14 ]。

表 17.2 肾结石微创治疗方式的观察比较 [ 14 ]    

From: Ultra-mini PCNL

Mini-PCNL

UMP

RIRS

Micro-perc

表 17.3 小型经皮肾镜取石器械比较[ 14 ]  

Mini-PCNL

UMP

Micro-perc

毫不奇怪，这些方式在未来会有更多的进步，可能会有更多高质量的证据来阐明它们的使用建议。很大程度上取决于外科医生的技能、资源的可用性、患者因素以及决定肾结石最佳治疗方法的财务影响。然而，在向患者提供这些方式之前，必须牢记 SWL 的侵入性最小的选择。必须记住，管道的大小确实很重要，但更重要的是正确的适应症和外科医生的技能。

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