经皮肾镜取石术(8)：Superperc-PCNL

Super-perc-PCNL

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Shah, K.V., Sathaye, U., Panda, A. (2022). Superperc. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_19

经皮肾镜取石术 (PCNL) 后要实现完全清除，必须仔细去除每个碎片。对于较大的结石负荷，这可能会很耗时，并且在 mini -PCNL 中存在技术上的困难。Super-perc 使用 Shah 鞘，该鞘采用新颖的设计，在鞘中加入了吸力。它由一个管状金属护套组成，有不同的尺寸可供选择，它连接到一个具有抽吸出口和抽吸控制孔的抽吸主机上。带有硅胶密封件的连接器允许肾镜进入鞘，同时保持密封。碎片进入一个结石捕捉装置，从那里可很容易地取出结石。 Super-perc 可以在更短的时间内轻松去除碎片，因为较大的碎片很容易被吸出，无需机械抓取装置或完全激光除尘。使用连续抽吸可能会阻止结石碎片迁移到难以接近的盏。带有 Shah 鞘的 Super-perc 不需要对现有 PCNL 技术进行重大修改，除了用连接低压吸力的新型 Shah 鞘代替标准 Amplatz 鞘以外。由于较大的碎片清除速度快，在 mini -PCNL 中，除了激光碎石外，还可以使用传统的气动碎石术。 

经皮肾镜取石术 (PCNL) 自 Fernstrom 和 Johansson 于 1976 年推出以来，一直是治疗复杂上尿路尿石症的首选方式。与冲击波碎石术 (SWL) 和逆行肾内手术 (RIRS) 相比，它具有几个优点。易于治疗较大的结石负荷、远端梗阻结石、感染性结石、较高的结石清除率、一期手术以及在发展中国家的成本效益，在大多数情况下具有广泛的适用性，是一些优点。适当进入肾盂系统对于有效去除所有结石负荷至关重要。

Access 有两个组成部分——正确的穿刺和适当的管道大小。输尿管大小与出血、输血需求和住院时间等显着发病率有关 。由于光学、碎石装置和碎石清除系统等领域的改进，PCNL 可能取得重大进展。光学技术的进步使肾镜的尺寸减小，而不会损失视觉质量。 另一个重大进展是在不损失该程序的有效性、安全性和成本效益的情况下减小管道大小。现在我们拥有来自多家制造商的mini- perc 肾镜、超mini - PCNL (UMP) 镜，甚至还有 Microperc 镜（ mini perc nephroscope from a number of manufacturers, an ultra mini PCNL (UMP) telescope and even a Microperc telescope） 。碎石设备包括气动、钬激光和铥光纤激光。更细的气动碎石探头使肾镜尺寸从 24-26 F 尺寸减小到 12-18 F 尺寸，具有高效率，几乎没有维护成本。钬激光碎石术使肾镜尺寸进一步减小。

它为小管道大小的 PCNL 铺平了道路，特别是对于小体积结石负荷，具有出色的疗效、降低的发病率和增加的无内胎手术。然而，由于手术时间延长、肾内压升高、结石清除延迟或减少，钬激光碎石术在大尺寸结石的治疗中可能相对较慢。 在微创 PCNL 技术中，使用常规方法去除碎片存在困难。出现了去除结石碎片的替代系统，如将碎片冲洗到输尿管 (Microperc)、漩涡效应 (UMP) 或真空吸尘器效应 (Karl Storz 的 miniperc)。

通过同步碎片检索来提高碎片速度的努力导致了使用吸力的先进碎石机的开发——Lithovac、冲击脉冲碎石术和三部曲。然而，在探头内增加抽吸通道增加了碎石探头的尺寸，需要更大的肾镜，从而需要更大的管道尺寸。这些在大石头体积中提供了明确的优势。 另一种方法是在鞘管中增加吸力，而不是碎石探针。Superperc 和 Super Mini- PCNL 在护套本身中增加了吸力。这一突破使肾镜和碎石装置变得更小。Superperc 在肾鞘中增加抽吸以及逆行冲洗带来了许多优势，同时根据结石的大小为 PCNL 提供了广泛的鞘和肾镜尺寸可供选择。

器材

Superperc 使用与微创 PCNL 相同的原理，增加了对鞘的吸力，这将产生负压并增强真空吸尘器的效果，以帮助碎片排出。护套最终定名为 Shah 鞘，现已在中国获得专利，随后在美国获得专利。 Supe-rperc的设置与任何 PCNL 中的设置几乎相同（图  19.1  ）。我们使用的工具很少经过修改以满足需要。它包括（1）多孔输尿管导管代替传统的开口输尿管导管，（2）一套Shah鞘作为肾鞘，（3）捕石瓶（4）小功率吸引机和吸引瓶。 

图 19.1

为 Super-perc 设置    

多孔输尿管导管

多孔输尿管导管是一种末端开口的输尿管导管，其侧壁有几个孔，远端几厘米，放置在肾盂和输尿管上端。它必须在 C 臂引导下放置在导丝上，以便输尿管导管的尖端位于上盏中。这将确保一些孔在肾盂中，而一些孔在上输尿管中。它是同时有效地填充/排空整个盆腔系统和输尿管上段。它旨在 (1) 在进行肾盏穿刺时有效、同时显示肾盂系统，(2) 在肾盂和输尿管上段碎石术期间进行良好的逆行冲洗，(3) 作为手术结束时的退出策略离开只用输尿管导管引流。

Shah Superperc 鞘

Shah Superperc 鞘（图  19.2  ）有两个组成部分：（1）管状金属护套和专用金属扩张器（2）连接器。多年来，它已经从具有可拆卸部件的纯金属设计发展到在鞘管中集成了透明的吸管和扩张器。它可作为可重复使用的可高压灭菌和非高压灭菌版本提供。这允许减少放置护套的一步、碎片的可视化、显着减轻护套的重量以及改进的人体工程学。

 图 19.2

Shah Superperc 鞘     

管状金属护套有不同的工作长度 -10 cm、12 cm 和 14 cm，默认为 14 cm。它也有不同的尺寸可供选择 - 12 F、15 F、18 F、21 F 和 24 F。这是为了适应特定患者所需的不同管道长度和宽度。对于较短的管道，如儿童，可以使用较短的护套，如 10 厘米鞘，以获得更好的人体工程学。对于 UMP 中较小的管道尺寸，可以使用 12 F，对于 miniperc 尺寸的管道，可以使用 15 F、18 F 和 21 F 尺寸的护套。对于较大的管道尺寸，如较大的结石体积，可以使用 21 F 或 24 F 鞘管。因此，该系统在选择最合适的护套长度和宽度方面提供了很大的灵活性（图  19.3  ）。

 图 19.3

每个鞘合适的肾镜    

 为每种尺寸的鞘提供了一个专用的金属扩张器。对于 12 F、15 F 和 18 F 护套，扩张器设计为通过导丝引入，作为一步扩张。对于 21 F 和 24 F，扩张器设计用于在导杆上作为一步扩张。附接到管状鞘的抽吸主机具有两个柱开口 (1) 空气入口开口 (2) 流体出口开口，具有用于附接连接器的区域。进气口用作抽吸控制口。如果它对空气开放，则将最小的吸力传输到肾盂系统 (PCS)。如果外科医生或助手的手指将其关闭，则将全部吸力传输到 PCS 以吸出带有碎片的液体。流体出口开口在吸管的帮助下连接到结石捕集瓶。连接器用螺丝固定在顶部，它有一个阀门，允许具有密封系统的肾镜重复通过（图  19.2  ）。 该连接器有四种不同的尺寸可供选择：(1) 小号、(2) 中号、(3) 大号和 (4) 超大号。根据肾镜的大小，需要将连接器连接到护套上。它通过螺纹和螺钉机构连接到鞘（图  19.3  ）。

结石捕获瓶

这是一个收集结石碎片的小容器。盖子有两个柱子开口，一个较小，一个较大直径。大开口连接到来自 Shah 鞘的流体出口开口的吸管。较小的开口通过另一根吸管连接到低功率吸痰机（图  19.4  ）。

 图 19.4

结石收集瓶    

低功率负压吸引机和可控的吸痰瓶

低功率抽吸机设计用于提供低功率抽吸，带有控制旋钮以改变抽吸功率。将抽吸机的功率设置为 0.020 至 0.026 兆帕或 0.2 至 0.26 巴或 150 至 200 毫米汞柱。从最低设置开始，必要时增加。它有一个通过 T 连接连接的水龙头。吸瓶底部有一个水龙头。当抽吸瓶装满回流液时，打开抽吸瓶上的抽头和抽吸机的 T 形管接头上的抽头。这样可以轻松、快速、安全地清空瓶子。当瓶子为空时，两个水龙头再次关闭（图  19.5  ）。 图 19.5

低功率抽吸机和带水龙头的抽吸瓶    

技术

Superperc 的技术几乎与任何形式的 PCNL 相同（图  19.6  ）。与传统技术有四个细微差别。1．插入多孔输尿管导管而不是简单的输尿管导管。2.放置Shah鞘代替其他肾鞘。3. 将带有捕石瓶的低功率抽吸机连接到护套的流体出口。4. 通过输尿管导管增加逆行冲洗。 图 19.6

使传统 PCNL 适应 Superperc   

  一旦我们决定为特定患者提供 PCNL，就必须计划采用俯卧位、仰卧位或 ECIRS 等技术。第一步是将多孔输尿管导管放在直尖端导丝上，在 C 臂引导下将输尿管导管的尖端保持在上花萼中。插入导尿管并将输尿管导管固定好，使其不会滑落。

准备抽吸

包扎患者后，将接石瓶放在适当的位置。将一根内径为 8 mm 的吸管连接到瓶子的较大开口上，并保持准备就绪，以便它可以轻松地连接到 Shah 护套的流体出口开口。将另一个吸管从石头捕集瓶连接到低功率吸机。将吸力设置为 150 至 250 毫米汞柱/0.02 至 0.025 兆帕斯卡。将机器的吸力调整到最小，并在需要时增加。在逆行肾盂造影期间，由于输尿管导管上有多个孔，因此多孔输尿管导管同时填充所有肾盏。这将有助于很好地描绘所有的盏和上输尿管。由于多孔输尿管导管，系统排空速度快，如果需要反复尝试穿刺，则需要重新填充系统。与盐水相比，空气不易排出。确定盏的位置和漏斗部的大小以进行穿刺。根据可用的肾镜，决定结石的特征和外科医生的偏好、管道大小、沿预期管道长度。选择合适的 Shah 鞘尺寸和长度。 根据个人喜好，在超声或荧光指导下或组合下创建一个管道。根据个人选择或使用适当的一步扩张器扩张管道，并在扩张器上插入不带连接器的护套。取出扩张器，将导丝留在原处。进行肾镜检查，确认鞘管在系统中并正确放置并定位结石。现在移除视线下的导丝。连接适合肾镜尺寸的连接器，将吸管连接到 Shah 鞘吸管的流体出口开口。 肾镜检查按照个人方案开始。一旦实现定向，就开始气动或激光碎石术。开始逆行灌溉。吸尘机一直开着。当进气口向空气敞开时，只有极少的吸力被传送到肾盂，液体从 PCS 溢出，由极小的吸力增强。当需要额外的吸力时，空气入口开口由外科医生或助手的手指关闭。使用原位肾镜或在取出肾镜期间启动抽吸以去除不同大小的碎片。吸力在以下情况下启动。（1）碎石术时清除肾镜旁的小碎片，以保持视力。(2) 如果您感觉结石/碎片由于肾镜冲洗而迁移到远处的花萼或输尿管。它将减少迁移的机会。(3) 当存在足够多的小于鞘管大小的碎片时，在取出肾镜时启动抽吸。由于逐渐移除肾镜产生的空间，它将允许多个更大的碎片出来。肾镜很少重复通过会清除所有小碎片。现在的石头碎片比鞘的大小还大。它们再次分裂，循环重复。推进靠近结石碎片的鞘尖端和逆行冲洗将增加结石间隙。抽吸在严重肾积水系统、肥胖患者、感染系统以及如果您在进行 Superperc 时想要 PCS 中的低压时非常有用。 最后，检查所有盏是否有石头清除。可以通过拆下吸管并关闭空气入口和流体出口来扩展系统。这对于在最后的肾镜检查中发现狭窄的肾盏颈部开口包含石头非常有用。在 ECIRS 和仰卧 PCNL 中扩张 PCS 非常有用。一旦完全清除，决定并实施将 DJ 支架/肾造口术/输尿管导管作为退出策略的决定。多孔输尿管导管在引流 PCS 方面非常有效。

优点 

Superperc 作为一种创新或改进，已成为另一种石材管理方法。

  这种方法的一些优点是：

1. 1.便于使用。

2. 2.符合人体工程学的最佳选择。重量轻，护套长度根据需要，肾镜的进出运动非常容易。

3. 3.由于液体的连续循环和灰尘的清洗，速度更快，视力更清晰。

4. 4.使用较小的护套时，可以进行无内胎手术。

5. 5.对于较大的石块，可以使用具有相同抽吸能力的较大护套。

6. 6.连续抽吸可以潜在地防止石头碎片在石头碎裂后迁移到难以接近的花萼中。

7. 7.如果需要，可以方便地使用石钳或抓握器。

8. 8.方便在直视下放置支架。

缺点和故障排除

1. 1.输尿管导管始终置于 C 臂引导下。

2. 2.由于输尿管导管上有多个孔，因此在 C 臂引导下进行初始穿刺可能需要一些时间，因为造影剂会在输尿管上段渗漏，不能使 PCS 以最佳方式填充。 解决方案：助手需要以较小的脉动增量注入稀释的造影剂以保持系统充满，直到穿刺完成或可以注入几 cc 的空气来描绘所需的花萼。空气不会自发排出。  

3. 3.如果在手术过程中导管尖端滑出上花萼，则手术会受到影响。移位的导管尖端不会使盆腔系统得到最佳填充，并且肾穿刺将很困难。 解决方法：必须将输尿管导管固定在导尿管上。确保导尿管正在引流并且膀胱没有填满。输尿管导管可能会因膀胱充满而移位。  

4. 4.如果吸力大于流入量，PCS 壁会在护套上塌陷并可能受到创伤。 解决方法：请助手加大逆灌力度和速度。稍加练习，就可以通过最佳使用进气口来了解何时停止使用吸力。尽可能降低吸力。  

5. 5.如果在手术过程中遇到操作挑战，抽吸设置和功能可能会分散注意力，并妨碍完全专注于手术。 解决方案：在开始程序之前，将抽吸功能委托给专职人员，并为所有可能发生的情况提供指导。使用专用的低压抽吸机，而不是使用现有的抽吸机或中央抽吸机。  

6. 6.虽然该手术可以用于受阻的盆腔和上段输尿管结石，但由于无法将输尿管导管尖端放置在结石的近端，因此无法充分利用输尿管导管的优势。 解决方案：尝试通过靠近结石的滑动线。一旦完成，就可以协商输尿管导管，并开始手术。偶尔用足够的压力推2%的利多卡因水稀释的果冻可以把结石推起来，手术就可以开始了。作为最后的手段，使用简单的开放式输尿管导管而不是多孔输尿管导管。将尖端放在石头的远端。进行穿刺并开始分段。如果结石脱落，可以看到输尿管导管尖端，将其拉起并在需要时放置在最佳位置。然后 Superperc 可以继续。  

7. 7.如果有少量出血，血流会继续进入视线，可能会影响手术的简便性。 解决方案：停止该过程几分钟。小出血通常会停止。一旦停止，重新启动程序，但避免急于使用吸力。  

讨论

PCNL 的基本技术几十年来一直保持不变。Superperc 及其新颖的 Shah 鞘结合了抽吸功能，改变了输尿管导管、肾鞘和碎石装置的使用方式。

随着泌尿科医生意识到在较小的尿道中发病率降低，微型 PCNL 技术已被广泛采用。对于较小的管道尺寸，技术挑战是在合理的时间内实现完全清除。为了实现更小的通道，每一种迷你 PCNL 技术都必须发展自己的石块管理系统。在 Microperc 中，结石被激光除尘，碎片被输尿管下的冲洗液冲走，并产生其自身的后果。UMP 重新设计了肾鞘，并通过 UMP 鞘的侧通道进行强力冲洗，以产生漩涡效应以去除碎片。在 Miniperc 中，通过肾镜的反复进出运动，通过鞘管去除碎片，从而产生“真空吸尘器效果”。最终目标是尝试完全且相对容易地去除碎片。

 间歇抽吸一直是标准 PCNL 的重要组成部分。它降低了肾内压力，去除了小碎片，改善了碎石术期间的视力，并有助于轻松、安全、有效和快速地实现完全清除。标准 PCNL 的传统方法是通过肾镜使用抽吸套管进行间歇抽吸。后来多家厂家在超声碎石机中引入了内置吸力。这两种技术都意味着肾镜和工作通道的最小尺寸是必要的，因为这些仪器的口径更大。小型化是不可能的。Superperc 和 Super miniperc 使用具有连续抽吸能力的肾鞘，并且能够通过在不中断手术的情况下阻塞通气孔来改变抽吸力。在抽吸范围内撤回期间，可能会吸入肾盂黏膜并随后造成损伤。为防止在取出肾镜时盲抽过程中的黏膜损伤以及将结石碎片冲入鞘管，使用输尿管导管进行逆行冲洗。为了从多个区域而不是从输尿管导管的尖端提供盐水流动，并具有均匀的流体压力分布，Shah 博士设计了多孔输尿管导管。它同时冲洗盆腔交界处和所有肾盏，将碎片冲向肾鞘被吸出。

 在最初的系列研究中，20 名患者的结石大小从 10 到 29 毫米不等，分布在不同的位置（肾盂结石、输尿管上段结石、低体积部分鹿角结石和 10 例多发性结石），达到 95% 的完全清除率道大小为 10 F/12 F。血红蛋白下降 0.8 gm%，无需任何输血。没有对任何患者进行肾造口术。11 名患者是完全无内胎手术，甚至没有 DJ 支架。(4) 与 Microperc 和 UMP 相比，直工作通道允许在偶尔需要时使用双叉和三叉钳。通道大小与 UMP 几乎相同，但略大于 microperc。一年后，Shah 和 Agarwal 报道了一系列 43 例 Superperc 在上尿路尿石症（上段输尿管结石、多发性肾结石、马蹄形结石和异常肾和小儿肾结石）和肾结石>1.5 cm 的病例。使用 10 F/12 F 的通道大小。在 2 例中，转换为 15 F 区域，在另一例中转换为 22 F。一名患者需要进行第二阶段手术才能达到 100% 的清除率。

平均住院时间为 2 天。没有输血要求。只有 1 名患者进行了肾造口术，20 名患者仅使用了 DJ 支架，其余患者完全无内胎。这些结果与任何形式的 PCNL [   5   ] 相当或更好。 在另一项对 52 例 Super-perc 的前瞻性观察研究中，结石大小从 10 到 37 毫米不等，平均手术时间为 40.9 分钟。32 例患者完全无管，住院时间 31.5 小时，结石清除率为 96.15%。只有 3 名患者出现轻度发烧，血红蛋白下降 0.32 gm%。这些结果清楚地表明，无内胎手术的清除率高，感染和出血并发症最少，住院时间减少 [   3   ]。Superperc 鞘现在可提供从 12 F 到 24 F 的尺寸。这些尺寸与 12 F 到 22 F 尺寸的气动碎石术和肾镜兼容。将 Superpec 与使用吸力的气动碎石探针和标准 PCNL 与冲击脉冲碎石和/或 Trilogy 进行比较的试验将会很有趣。

未来

PCNL 是治疗上尿路尿石症的重要技术。向肾镜鞘增加吸力使 Shah 鞘成为非常有吸引力的选择。希望通过明显的优势，Shah鞘可以在一段时间内完全取代传统的肾鞘。来自世界各地的泌尿科医生来自不同中心的多项研究将评估其在未来十年的真实地位。

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