北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之胸科常见手术的麻醉

（一) 纤维支气管镜检查

1．清醒麻醉的方案包括局麻药喷雾；神经阻滞；通过支气管镜直接注入局部麻醉剂；适当使用镇静／阿片或止涎剂。

2．全身麻醉的方案包括保留自主呼吸或正压通气。气道管理最常用的方法是插入单腔气管导管，将导管前端固定在隆嵴上3～4cm位置，使用带有自动封闭阀的连接器以利于在通气的同时进行支气管镜操作。应用抗胆碱能药物治疗，以确保操作视野干燥。喉罩技术的优点包括：它可允许声带和声门下结构可视化、气道阻力较低以及适于困难气道患者和保持自主呼吸患者等。

（二）纵隔镜检查

1．通常采用颈部小切口入路行纵隔镜检查，一般需要全身麻醉并插入单腔气管导管。

2．纵隔镜最严重的并发症是大出血，可能需要紧急开胸手术。其他并发症包括压迫气道、压迫无名动脉、气胸、喉返神经麻痹、膈神经损伤、食管损伤、乳糜胸，以及空气栓塞等。

3．由于纵隔镜检查可能压迫无名动脉，应当监测右手SPO2，并将无创血压袖带放在左臂以保证测量正确的收缩压。同时注意脑侧支循环差的患者如果无名动脉受压，发生脑血管缺血的风险较高。

（三）全肺切除术

为方便手术操作与保护健肺，包括全肺切除、肺叶切除、肺段切除等胸内手术多采用肺隔离技术。为避免被意外缝合，通常使用健侧的DLT。全肺切除术中的容量策略和通气策略见上述一般原则。

（四）食管手术

1．术前访视中应注意食管反流、肺功能与营养状况等问题。

2．食管手术采用的手术入路较多，一般采用全身麻醉。麻醉诱导应充分考虑误吸的可能，做好预防措施。为方便手术操作，开胸手术通常使用肺隔离技术。通气策略见上述一般原则。

3．拔管时患者应清醒，能排除分泌物，有良好的镇痛。如果不能拔管，应该将DLT换成SLT，以便术后机械通气。

（五）支气管肺灌洗

1．肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症最有效的方法，一般使用静脉药物进行全身麻醉诱导和维持，应用DLT行气道管理。

2．为提高灌洗效果，先用纯氧通气对双肺进行给氧去氮，通过纤维支气管镜确定导管的最佳位置后再对未灌洗侧肺行单肺通气。

3．将大约1L的温生理盐水（37℃）慢慢灌入灌注侧肺。灌洗液置于灌洗侧肺的腋中线水平上30cm。然后通过重力或者在应用吸力小的吸引装置（＜20cmH2O）的辅助下，快速引流至一腋中线水平下60cm处的容器内。重复这个过程直至灌洗液清亮为止。在灌洗和引流时需要胸部物理治疗，主要是包括拍击、振动和按压。通常需要注入10～15L盐水，90％以上被引流回收，剩下的不到10％。操作结束时要彻底吸引灌洗侧肺，给予呋塞米10mg，以增加吸收的生理盐水的排出。

（六）治疗重症肌无力的胸腺切除术

1．重症肌无力患者对琥珀胆碱抵抗而对非去极化肌松药极其敏感，最好避免使用肌肉松弛剂。可以在表面麻醉下使用丙泊酚、瑞芬太尼麻醉诱导，也可吸入七氟醚诱导。如术式采用正中开胸，插入SLT行双肺通气即可。

2．手术当天、术中及术后即刻，应给予常规剂量的吡啶斯的明。

3．了解患者重症肌无力的类型，结合病程时间、有无慢性呼吸系统疾病、 吡啶斯的明用量以及肺活量等指标，预测术后是否需要机械通气支持。

（七）胸科手术的术后镇痛

1．胸科手术后的伤害性刺激经过多个感觉通路传入包括：切口（肋间神经T4～T6）、胸腔引流（肋间神经T7～T8）、纵隔胸膜（迷走神经）、中央膈胸膜（膈神经C3～C5）和同侧肩部（臂丛）等。因此没有一种镇痛技术可以阻断所有的疼痛传入，镇痛模式应该是多模式的。

2．全身镇痛 可以选择阿片类药物、非甾体抗炎药以及小量的氧胺酮或者右美托咪啶等。

3．使用局部麻醉药物进行肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸膜腔内镇痛或者硬膜外镇痛等，也可以在术中进行肋间神经冷冻术。