经皮肾镜取石术(9)：Super-Mini-PCNL (SMP)

Super-Mini-PCNL (SMP)

• 曾国华、朱伟

Super-Mini-PCNL (SMP)

Cite this chapter

Zeng, G., Zhu, W. (2022). Super-Mini-PCNL (SMP). In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_20

Super-mini-PCNL，缩写为 SMP，是一种新型内窥镜技术，使用 8 F 微型肾镜和最近开发的 12 和 14 F 冲洗吸引鞘管。冲洗吸引鞘管的独特设计不仅可以分别进行冲洗和抽吸，而且尽管使用了尺寸减小的器械，但也提高了结石清除效率。临床研究证明了 SMP 在治疗中度肾结石时的安全性和有效性。SMP 技术对成人和儿童患者都有好处，因为其经皮管道更小、失血更少、视觉质量更好、结石清除效率更高、无内胎率更高、手术时间更短、外科医生更容易操作。

介绍

根据欧洲泌尿外科协会，最新的指南建议 PCNL 作为大于 20 毫米的肾结石的首选治疗方法，并且当 SWL 不利时，也可用于下盏 10 至 20 毫米的较小结石  。与传统的开放式手术相比，PCNL 的无石率显着提高。然而，与 PCNL 相关的重大并发症风险可能会影响其疗效  。潜在的显着相关并发症包括出血、肾脏及其邻近内脏或血管器官的损伤等。PCNL 并发症通常与肾造口术的大小和位置不准确有关。为了降低与常规尺寸 PC  NL 相关的发病率，开发了微型 PCNL，例如微创 PCNL、mini-PCNL 和 miniperc（ minimally invasive PCNL, mini-PCNL, and miniperc）。  这些程序包括通过较小的经皮管道 (14-20 F) 使用小型内窥镜，通常被称为多个会话。除了 miniperc，Desai 等人。[   2   ] 最先报道了超微型 PCNL (UMP)，后来引入了微型 PCNL 用于临床 [   3  ]。为了减小肾造口管的尺寸，小型化肾镜和通路鞘的研究和开发是必要的。然而，使用较小的肾造口术可能会导致视觉质量受损，因此会增加取石的难度。使用压力泵有助于增加冲洗压力，同时改善视野和被动提取结石碎片，但同时可能增加腔内压力。  SMP 处理旨在进一步缓解传统小型化 PCNL [   4   ,   5   ] 的关键限制。SMP 技术是最近对小型化 PCNL 设备的补充，它使用了最近设计的 10-14 F 的进入鞘。进入鞘的独特设计已被证明能够防止肾内压力过大，同时提供出色的内窥镜检查同时进行石材破碎和提取的视觉质量。

器械

SMP 系统的关键部件包括一个 8 F 小型肾镜，其工作通道为 3.3 F 和一个冲洗吸引鞘  。

微型肾镜

SMP 肾镜是一种带有可拆卸护套的小型肾镜。护套的外径为 8 F，内径为 7.5 F。镜体由 4.2 F 光纤束组成，可提供 120° 视角和高达 40,000 像素。在此过程中，将镜子插入鞘后，可拆鞘的下半部分保留了一个 3.3 F 的空间，用作工作通道（图  20.1  ）。该工作通道可容纳最大尺寸为 550  μ m 的激光光纤，用于碎石。或者，2.4 F (0.8 mm) 气动碎石机探头或 3 F 石篮或镊子也可以通过工作通道。肾镜的工作长度可达 25.2 厘米。 

图 20.1

微型肾镜的详细结构（OD = 外径；ID = 内径）  

灌吸式鞘

冲洗抽吸鞘是 SMP 技术的关键要素，因为它的设计本质上允许在由直鞘和手柄组成的小型机构内进行有效的冲洗和结石清除。  直外  鞘  组件由双层金属管状结构组成，测量温  度在 12 F 和 14 F 之间，工作长度为 8 或 14 cm。  两个鞘层之间的间隙用作冲洗通道，而鞘的中央管腔用作连续抽吸的导管。  侧孔位于远端尖端，允许冲洗液流出到目标区域。  手柄组件包括一个直管、一个带集成旋塞阀的冲洗口，以及一个 45° 放置在中轴周围的倾斜分叉吸管。直管连接到直鞘的中心管腔。可以通过直管的橡胶帽端插入碎石器械或内窥镜篮。在 SMP 过程中，冲洗口安装在泵上用于冲洗流入，而分叉的吸入口连接到负压吸气器。可以通过按下或释放位于吸入管轴线上的压力通风口来修改吸入压力（图  20.2  ）。标本采集瓶连接到吸口和吸引器，便于高效采集结石碎片。 

图 20.2

灌吸鞘  

适应症和禁忌症

适应症

• 结石小于 30 mm 的成年患者，包括既往通过 SWL 或输尿管镜碎石术清除结石不成功的患者，胱氨酸结石患者。

• 对 RIRS 不利的肾脏解剖结构的患者，例如漏斗部小于 5 毫米或大于 30 毫米。

• 结石大小小于 25 毫米的小儿患者，其 SWL 治疗不成功。

禁忌症

• 患者必须在 SMP 手术前暂停抗凝治疗。

• 当存在以下任何一种情况时，不应对患者进行 SMP：

• 未经治疗的尿路感染（UTI）。

• 怀孕。

• 内脏器官的非典型插入，包括肠、脾或肝脏。

• 可能是经皮道区域的肿瘤或潜在的恶性肾肿瘤。

技术

任何经皮手术前都应进行常规的术前准备工作。这应包括对可用的成像（如 CT 和 IVU）进行全面评估，以帮助选择主花萼作为穿刺部位，通过该部位可以安全地清除大部分结石。在结石负荷复杂或肾脏解剖结构不利的患者中，还应识别位于难以通过原发道提取的单独肾盏中的结石。为了安全地进入这些花萼，可以考虑将次要道进行预操作。  在传统的 SMP 治疗中，患者处于俯卧位，可直接进入后花萼。  然而，SMP 也可以在仰卧位进行，这允许使用内窥镜联合肾内手术 (ECIRS)，它同时提供顺行和逆行通路以促进结石清除。  仰卧 SMP 还允许在必要时更容易地从区域麻醉切换到全身麻醉，并且可能对合并症的患者有益，这些合并症可能导致患者处于俯卧位麻醉具有挑战性。  然而，在仰卧位，由于空间限制，建立多个经皮路径可能具有挑战性。 在全身麻醉下，首先使用膀胱镜或输尿管镜将 5 F 输尿管导管逆行插入目标肾脏。然后将 Foley 导尿管插入膀胱。使用 18 号同轴针进行经皮穿刺，在荧光镜或超声引导下穿刺目标花萼。然后通过针头插入一根 0.032 英寸的软性尖端导丝。然后可以使用 10 F 筋膜扩张器扩张进入轨道。带有闭孔的冲洗-抽吸鞘随后沿着导丝进入盆腔系统。然后将导丝与闭孔器一起移除。然后将手柄安装到直护套上以形成冲洗和抽吸通道。 手柄的冲洗口与冲洗泵相连，而吸入口则与附有标本采集瓶的抽吸单元相连。冲洗液的压力应设置在 200 至 250 mmHg 之间，而吸入压力应设置在 100 至 150 mmHg 之间。微型肾镜通过手柄的橡胶帽插入进入鞘中。一旦到达目标肾结石，就可以使用钬-钇铝石榴石 (YAG) 激光或气动碎石机进行碎石术。激光碎石术通常是 SMP 中的首选方法，尽管当激光碎石机不易获得时，气动碎石机可以作为替代方法。连续吸力，小石头碎片可以穿过内窥镜和直鞘之间的间隙，然后通过抽吸通道排出。可以通过外科医生在握住手柄的同时用拇指按压或释放压力排放口来修改抽吸压力。如果结石碎片无法穿过示波器和进入鞘之间的空间，则可以逐渐收回示波器，为这些碎片创造一个更宽的通道来疏散。为治疗较大结石（如鹿角状结石）的患者，应考虑辅助经皮路径以帮助清除结石。如果结石碎片无法穿过示波器和进入鞘之间的空间，则可以逐渐收回示波器，为这些碎片创造一个更宽的通道来疏散。为治疗较大结石（如鹿角状结石）的患者，应考虑辅助经皮路径以帮助清除结石。如果结石碎片无法穿过示波器和进入鞘之间的空间，则可以逐渐收回示波器，为这些碎片创造一个更宽的通道来疏散。为治疗较大结石（如鹿角状结石）的患者，应考虑辅助经皮路径以帮助清除结石。  清除结石后，拍摄透视图像以确认内窥镜评估后的无结石状态。  对于有与结石梗阻相关的显着输尿管炎性变化、有输尿管盆腔交界处梗阻证据、在输尿管镜下对同侧输尿管结石进行刚性治疗、碎石术后显着肾盂血栓或显着残余物的患者，应考虑顺行置入双 J 支架SMP后的石头。  最后，移除直鞘，并用可吸收明胶缝合或密封切口。 由于经皮管道较小，与传统 PCNL 相比，SMP 的侵入性较小，这使得患者可以无内胎，特别是在患者完全无结石的简单病例中。无内胎手术的优点包括更好的患者舒适度、更少的术后疼痛、更短的住院时间和更快的恢复。  对于需要辅助手术的 SMP 后有明显残留结石碎片的选定患者，以及碎石术后出现明显肾盂血栓或出血的患者，可以考虑放置肾造口管。

临床证据

进行了比较研究以分析 SMP 和其他模式（如 RIRS 和 SWL）的优缺点。总体而言，这些研究表明 SMP 具有相对较高的疗效和较低的并发症风险。

SMP与RIRS治疗10~20 mm下极肾结石的比较

根据现有文献，RIRS 的无结石率从 65% 到 92% 不等，并且该程序以其在治疗较小肾结石时并发症风险低而闻名。然而，在治疗下极肾结石时，RIRS 的无结石率显着下降，尤其是在漏斗部狭窄且漏斗部-盆腔角呈急性的情况下。此外，RIRS 还显示出其他缺点，包括如果需要被动输尿管扩张以及如果结石大小或位置不利，则需要执行多个程序，这会增加输尿管损伤的风险。RIRS 手术后通常需要临时输尿管支架置入术，与 SMP 相比，这可能导致患者的成本更高。  截至今天，在比较 SMP 和 RIRS 治疗 10-20 mm 下肾盏结石时，1 级证据是有限的。为了进一步研究这两种方式的安全性和有效性，我们在 2015 年至 2017 年期间开展了一项前瞻性、多中心、随机对照试验 [   7   ]。结果表明，与RIRS相比，SMP具有更高的去石率和更低的辅助率，使其成为10~20 mm下极结石的首选治疗方法。尽管 RIRS 与较少的术后疼痛相关，但两种方式的并发症风险和住院时间是一致的。因此，SMP 技术可以安全有效地替代 RIRS，尤其是在治疗下肾盏较小的肾结石时。

SMP 与 Miniperc 治疗大于 20 mm 肾结石的比较

与传统的 PCNL 类似，miniperc 是一种多步骤程序，具有较小的经皮通道尺寸。在将 SMP 与 miniperc 进行比较时，SMP 的轨道尺寸相关并发症风险预计低于 miniperc。一项国际多中心比较研究的结果表明，与 miniperc 相比，SMP 是小于 40 毫米结石的首选治疗方案。对于 20-30 mm 肾结石的患者，SMP 更有效，与 miniperc 相比，其优势包括术后发热、失血和疼痛更少。然而，当处理大于 40 毫米的结石时，SMP 需要延长手术时间，这会降低其效率 [   8   ]。

SMP与SWL治疗小儿肾结石小于25mm的比较

虽然在儿童中很少发现尿路结石，但儿科患者的尿路结石的管理提出了技术挑战。SWL 因其保守和非侵入性而广受欢迎。然而，SWL 通常需要多次治疗和额外的辅助程序才能达到理想的结石清除率。一项回顾性研究表明，或者，SMP 可能是一种有价值的替代品 [   9  ]。在选定的儿科患者中，SMP 技术能够在单次治疗后达到较高的无结石率，具有较高的无管率，较少需要辅助程序，并且在结石的微创治疗中并发症发生率可接受超过 25 毫米。此外，与 SWL 不同，SMP 的使用范围更广，不受结石（大小、位置和密度）和患者（肥胖、解剖异常）相关因素的限制。

总结

SMP 的概念尚未得到广泛认可。尽管如此，SMP 技术的安全性和有效性都已在成人和儿童患者中进行了调查  ]。尽管 SMP 可用于治疗精心挑选的患者的较大结石，但该程序应由经过适当培训并在使用相关设备方面具有足够经验的手术团队进行。仔细的患者选择和彻底的手术计划术前对于成功的 SMP 手术至关重要。

（内部学习）