【病例分享】57岁女性患者晚期右半结肠癌新辅助治疗达完全缓解！

2022-05-21 11:27 肿瘤医学论坛

下面分享一例57岁女性患者晚期右半结肠癌新辅助治疗达到完全缓解的案例！

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下面分享一例57岁女性患者晚期右半结肠癌新辅助治疗达到完全缓解的案例！

患者基本信息

【基本信息】女年龄：57岁,ECOG评分：1分

【主诉】因绝经7年，发现盆腔包块1周于2021.04.16入住妇科

【体查】生命体征平稳，余无特殊。

【既往病史】否认慢性病病史，否认手术史，无肿瘤家族史。

【个人史】无放射物、毒物接触史，无吸烟、饮酒史；

【实验室检查】CA125:79.77U/mL，CA199:47.42U/mL；

【妇科检查】右附件区可扪及一囊实性肿块，直径约18cm，较固定，边界清楚，无压痛。三合诊：直肠黏膜光滑，指套退出无血迹。

【影像学检查】

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肺部+全腹+盆腔增强CT示(2021.4.15)：

1.盆腔占位：性质待定，考虑卵巢来源可能，囊腺瘤？膀胱前壁受累可能；

2.子宫体部后壁肌瘤并钙化可能。3.双上肺结节灶性质待定：继发性肺结核可能？转移瘤待删，建议追踪复查；

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盆腔增强MRI示(2021.4.17)：

下腹-盆腔内多发囊性占位，考虑卵巢上皮来源肿瘤（黏液性囊腺瘤？）可能。

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肠镜示(2021.4.17)：

升结肠近肝曲见一半环周生长肿块，表面凹凸不平，黏膜粗糙、充血、糜烂。

内镜诊断：

1.升结肠肿块性质：Ca？

2.结直肠多发息肉3.结肠及直肠黏膜炎症改变肠镜病理提示：高-中分化腺癌

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全身PET-CT(2021.4.25)：

1.升结肠结节状异常放射性浓聚影，符合结肠癌征象；

2.盆腔内囊实性团块影，PET于相应部位见淡淡放射性浓聚影，考虑转移性病变可能性大；

3.双上肺及左下肺背段斑片状影、结节样影及钙化灶，考虑结核可能性大。

【基因检测】

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第一次MDT团队讨论

诊断：

1.升结肠腺癌 cTxNxM1a IVa期 KRAS突变 MSS型；

2.盆腔囊实性包块：转移性可能性大3.继发性肺结核？

讨论治疗方案： 1.盆腔囊实性包块，卵巢来源可能性大，但原发or转移不明确； 2.因盆腔肿块巨大，部分与膀胱及盆壁粘连，暂无一期手术切除指征，建议先行新辅助治疗。

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疗效对比：

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68021653093460683 升结肠肿块疗效评价：PR 盆腔肿块疗效评价：SD

第二次MDT团队讨论

诊断：

1.升结肠腺癌新辅助治疗后（ cTxNxM1a IVa期？ KRAS突变 MSS型）；

2.盆腔囊实性包块：转移性可能性大 3.继发性肺结核？

讨论治疗方案：

1.盆腔病灶疗效评价SD，考虑可能是卵巢转移灶对化疗药物反应差，亦不排除盆腔肿块为原发的卵巢粘液性囊腺瘤；

2.贝伐珠单抗+三药的新辅助化疗疗效显著，升结肠病灶退缩明显；

3.建议行原发灶及盆腔肿块同期手术切除。

手术处理：

于2021年10月20日腹腔镜下行右半结肠癌根治术+右侧卵巢肿块切除+子宫附件切除术。

术中探查：升结肠肿块明显缩小，肉眼未能发现明显肿块。右侧卵巢可见约15x15cm分叶状囊性肿瘤，包膜完整，与盆壁稍粘连。

肝、胆、脾、胃未见异常，肠系膜未见明显肿大淋巴结，盆腔未见腹水。

术后病理：

1.（右半结肠）送检组织经反复重复取材，瘤床肠黏膜皱壁消失，质地稍韧，镜下结肠黏膜慢性炎，稍糜烂，黏膜下纤维增生，局灶淋巴细胞浸润，小灶腺上皮增生，结合临床符合新辅助化疗后改变，肿瘤退缩分级TRG0级；

2. 肠系膜淋巴结反应性增生；

3.（大网膜结节）纤维组织增生、玻变，见个别巨细胞反应，散在少许炎细胞浸润；

4.（右侧）卵巢黏液性囊腺瘤，极小灶呈浆粘液性囊腺瘤改变，腺上皮增生活跃，局灶囊壁陈旧性出血，倾向考虑合并子宫内膜异位可能；

免疫组化：P16（个别阳性），Ki67（个别阳性），CD10（-），CK7（+），CK20（-），Villin（+），SATB2（-），CDX-2（-）

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2021.11.23 术后予以一程CAPEOX方案：

奥沙利铂200mg+卡培他滨1500mg bid

因不能耐受神经毒性，拒绝静脉化疗，仅口服卡培他滨至今

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MDT讨论

MDT讨论

讨论关键点：

1.纵观整个治疗过程，患者的病情是局晚期还是mCRC？

2.如果是mCRC，患者卵巢治疗的转归及病理怎么解释？

3.如果是局晚期，靶向联合三药化疗是否合适？

1、影像科意见:

右部结肠肿瘤诊断明确，肺部影像显示肺部多发结节病灶，相对考虑肝转移；边界清楚，考虑原发性囊实性腺瘤。

2、普外科意见：

该患者结直肠肿块，病理切片诊断结果已明确高分化腺癌，但对于盆腔尚未明确，其为囊实性包块，边界清楚，肿块较大，大小为15*15cm,选择新辅助治疗+手术治疗，该病人结直肠肿瘤，多发性囊肿，合并结肠占位，是否转移灶不可确定，若突破浆膜层种植，转移灶可能性大些，也可库肯伯格瘤可能，该病人分期为T3，事实证明，经6周期新辅助治疗，对结直肠肿瘤的缩小变化大；对于右半结肠肿瘤，边界不毛糙，不突破十二指肠或输尿管，结直肠肿块不大，可选择1期手术后，再行辅助治疗。

3、腹腔镜结直肠癌手术，先行妇科手术，再行结直肠肿瘤切除，若侵犯到阴道或子宫腔附近，可选此类方案，这样对结直肠肿瘤行手术时能对空间的把握以及输尿管的保护等。

4、新辅助治疗后或转化后，该患者达到pCR的完整切除无瘤生存的状态，从内科转移性结直肠癌考虑，对于可切结直肠癌诊断不明，可能还合并良性或恶性卵巢的情况下，是否考虑新辅助治疗为最优选择？而我们倾向于优先选择手术；①对于该患者属于局晚还是转移？我们考虑局晚可能性大，对卵巢的性质初步了解，再进一步确定，后续治疗方案；②该患者行新辅助治疗后，达到pCR的理想状态，卵巢的转归也即是本身良性，腺瘤可能；③靶向联合三药对于转化来说合适，而该患者仍在维持，围手术治疗后停药，是否还需考虑维持治疗，仍是需商榷的问题。

5、考虑转移可能性大的原因：①患者先于妇科首诊，检查过程中无意发现肠道问题，再加PET-CT的引导，当时予以考虑右半结肠肿瘤和卵巢良恶性混合型，故予新辅助治疗，虽后期未发现其恶性痕迹。

6、病理科：对于右半结肠肿块，内科治疗后，仍是对病理科来说考验很大，反复取材后，仍未发现残余肿瘤，对于肠系膜淋巴结，淋巴结也出现了纤维化的反应，卵巢也无明显的缩小，取材后行免疫组化，表现为阴性，认为卵巢浆粘液性瘤，考虑局部原发，不考虑转移瘤。且囊壁陈旧性出血，考虑子宫内膜异位证。