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【产麻新谭】孕产妇危重并发症与自然分娩时使用椎管内分娩镇痛的相关性

2022

05/21

古麻今醉

A-

A+

椎管内分娩镇痛与降低PPH风险之间存在可能关联，从而降低SMM的风险。

南京医科大学附属妇产医院

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摘要

重要性 ：在美国，解决孕产妇危重并发症 (SMM)是公共卫生的首要任务。专家建议在自然分娩时使用椎管内分娩镇痛，可以降低产后出血(PPH)的风险，因为减少产后出血是预防孕产妇危重事件发生的主要方式。

目标：评估自然分娩时使用椎管内分娩镇痛与 SMM的关系。

设计、设置和参与者 ：在此次基于人群的横断面研究中，主要包括年龄在 15 - 49岁之间初次经阴道分娩的妇女。数据来自2010年1月至2017年12月期间在纽约的出院记录。2020年11月至2021年11月进行数据的分析。

关注点 ：使用椎管内镇痛 (即硬膜外或腰硬联合应用)与不使用椎管内镇痛的比较。

主要成果和措施 ：根据美国疾病预防控制中心的定义，主要结果是 SMM，次要结果是PPH。评估了调整后的优势比(AORS)和95%的顺位与椎管内镇痛相关的SMM，并根据种族和民族(非拉美裔白人与少数民族妇女，包括非拉美裔亚洲人或太平洋岛民、非拉美裔黑人、拉美裔和其他种族和民族)和产科患者的共病指数(低风险和高风险女性)进行分层。通过中介分析评估椎管内镇痛与PPH 介导的SMM风险之间的关联比例。

结果 : 在 575524名妇女中，平均年龄(SD)为28(6)岁，其中46065人(8.0%)为非拉美裔亚洲人或太平洋岛民，88577人(15.4%)为非拉美裔黑人，104866人(18.2%)为拉美裔，258276人(44.9%)为非拉美裔白人，74534人(13.0%)为其他种族和民族。低危组400346例(69.6%)，高危组175178例(30.4%)，接受椎管内镇痛272921例(47.4%)。发生SMM 7712例(1.3%)，其中PPH 2748例(35.6%)。在加权前，接受椎管内镇痛者的 SMM发生率

为 1.3%(3486/272291)，而未接受椎管内镇痛者为1 .4% （4 226/302603 ）（风险差异，- 0.12/100 ；9 5%CI ，-0 .17 至- 0.07）。加权后，S MM 与椎管内镇痛相关的A OR 为0 .86 （9 5%CI ， 0.82~0.90)。在非拉美裔白人女性和少数民族女性以及低风险和高风险女性之间，与椎管内镇痛相关的SMM风险降低相似。超过五分之一(21%；95%CI，14-28)的观察到的椎管内镇痛与SMM风险之间的关系是通过降低产后出血来调节的。

结论和相关性 ：这项研究的结果表明，自然分娩时使用椎管内镇痛与 SMM风险降低14%有关。使用椎管内镇痛可能有助于改善孕产妇的健康结局。

介绍

在 2020年，美国卫生和公共服务部将解决孕产妇危重并发症确定为公共卫生首要任务。事实上，1999年至2017年间，报告的孕产妇危重并发症发生率翻了一倍以上，大约每60名妇女中就有1名妇女患病，少数民族妇女患产妇并发症是非拉美裔白人妇女的3倍。截至2021年，减少产后出血仍然是可预防孕产妇死亡的主要方式。

椎管内分娩镇痛 (即硬膜外或腰麻-硬膜外联合镇痛)是最有效的减轻分娩疼痛的技术，美国70%的分娩妇女使用了椎管内镇痛。使用椎管内镇痛与降低严重产后出血的风险有关。一项分析2004年至2006年法国自然分娩的研究报告称，与未接受椎管内分娩镇痛者相比，接受椎管内分娩镇痛者的严重产后出血，即产后血红蛋白浓度超过4g/dL(换算为每升10克) ，风险降低47%。可能的机制是，干预止血需要麻醉(例如，取出残留的胎盘) ，而硬膜外导管的存在可以立即有效地管理产后出血。自然分娩后及时处理产科出血可防止升级为伴有严重凝血障碍 (如弥漫性血管内凝血) 的严重出血。考虑到自研究开始进行以来，产科和麻醉护理实践取得很大进步，以及美国和法国在医疗保健系统和孕产妇健康结果方面也存在着显著差异例如，美国的孕产妇死亡率是法国和其他高收入国家孕产妇死亡率的 2 倍，所以复制法国研究中确定的关联是继续研究的关键一步。本研究的实验数据来自纽约医院自然分娩的数据，本研究的目的是评估椎管内分娩镇痛和SMM之间的相关性。

研究方法

哥伦比亚大学欧文医学中心机构审查委员会根据联邦法规第 4 6条 ( 非人类)批准了该研究方案。这项研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》(STROBE)报告指南。

数据系统

这项研究的数据来自纽约州住院患者数据库 (SID)。这一分析仅限于纽约州，它是唯一参与医疗保健成本和利用项目，也提供麻醉护理的信息。

研究样本

研究样本包括 2010年1月1日至2017年12月31日期间15至49岁女性因自然分娩而住院的情况。自然分娩病例是使用以前发表的算法确定的。如果一名妇女在研究期间分娩超过1次，则只包括第一次。在以下情况下，将被排除在外：(1)麻醉护理信息缺失或未接受椎管内镇痛或不适合椎管内镇痛，(2)美国医院协会医院标识或医院联邦信息处理标准代码缺失，(3)医院没有产科，(4)医院年分娩次数少于10次。排除椎管内镇痛转全身麻醉进行紧急剖宫产的妇女。

关注点

感兴趣的关注点是是否接受椎管内分娩镇痛 (即硬膜外或腰硬联合) 的比较。在SID数据中，麻醉护理被报告为分类变量，其值对应于无麻醉护理、局部麻醉、全身麻醉、局部麻醉(即椎管内 )、其他麻醉和缺失。为了研究的目的，研究样本仅限于记录没有麻醉护理或局部( 椎管内 ) 镇痛的病例。由于因麻醉护理信息缺失而排除的出院比例较高(950649例中189825例(19.9%)为首次自然分娩入院治疗)，我们进行了敏感性分析，包括这些出院信息和处理多次归因的麻醉护理缺失值。因缺少麻醉护理信息而被排除在外的妇女与纳入研究样本的妇女的比较载于本补编的表 1。

结局

根据美国疾病预防控制中心的定义，主要结果是 SMM，包括16种产妇并发症(如心力衰竭)和5种手术(如子宫切除术)。疾病预防控制中心的定义以个人病历分析为标准，敏感度为77%，特异度为99%。次要结果为产后出血(国际疾病分类，第九次修订，临床修改[ICD-9-CM]诊断代码666.0至666.2和ICD-10-CM代码O72.0至O72.2)。

女性和医院特征

直接从 SID记录女性特征，包括年龄(19岁及以下，20至29岁，30至39岁，40岁及以上)、种族和民族、居住地(农村或城市)、医疗保险(医疗补助、医疗保险、自费或其他)以及入院日期(工作日或周末)。在SID中，种族和族裔包括7个相互排斥的类别：非拉美裔亚洲人或太平洋岛民、非拉美裔黑人、拉美裔、美洲原住民、非拉美裔白人、其他种族和族裔以及失踪。由于研究样本中美洲原住民妇女的数量很少，这些妇女被包括在其他种族和民族群体中。使用产科患者的共病指数(CMI-OB；分类为低风险[CMI-OB=0]与高风险 [CMI-OB=1或更大])来总结个人的并存情况。该指数包括产妇年龄和20种产妇状况(例如，严重先兆子痫)，预测产妇在分娩期间住院至产后30天内的终末器官损伤或死亡。使用ICD-9-CM和ICD-10编码(附录中的表2)确定可能的椎管内镇痛和产科特征的禁忌症。

对于每家医院，每年都会使用 SID数据计算研究期间以下所有分娩特征：分娩量、剖宫产率、引产比例、种族和少数民族妇女比例、有医疗保险的患者(医疗补助或医疗保险受益人和未参保)的妇女比例、CMI-OB评分1或更高的妇女比例、周末住院比例、分娩中椎管内镇痛或麻醉技术的比例以及编码强度。从美国医院协会年度调查数据库中提取医院的分娩单位和分娩单位的数量、医院的位置 (农村或城市)和教学状况。从地区卫生资源档案中提取医院县级每1000名住院分娩的产科和妇科医生、麻醉医生和注册麻醉护士的数量。

数据分析

这项对自然分娩病例的回顾性横断面研究采用反向倾向计分加权法和中介分析，考察了椎管内分娩镇痛是否与降低 SMM的风险有关，以及PPH的中介作用。根据(1)种族和民族(非拉美裔白人与种族和少数民族妇女)和(2)CMI-OB(低风险妇女与高风险妇女)预先计划了两个分层分析。

描述性统计

使用绝对标准化平均差 (SMD)对接受和未接受椎管内镇痛的女性的特征进行比较，该值大于10% 则定义为临床上重要的失衡。根据种族和民族(非拉美裔白人与种族和少数民族妇女)以及CMI-OB值(低风险与高风险)，在接受和未接受椎管内镇痛的女性中总体中计算SMM和PPH的发生率。风险差异计算为接受和未接受椎管内镇痛者之间SMM或PPH发生率的差异。风险差异的95%可信区间用Bootstrap和替换(B=2000)和百分位数方法估计。

SMM和PPH与 椎管内 分娩镇痛相关的原始和调整的优势比

根据种族和民族，根据 CMI-OB值，使用单变量Logistic回归模型整体估计SMM和PPH与椎管内分娩镇痛相关的粗略优势比(OR)。调整后的OR值采用反向倾向评分权重法和稳定权重法估计(附录中的图1)。倾向性评分估计了个体接受椎管内镇痛的概率。采用固定效应Logistic回归模型计算，以椎管内镇痛为因变量，以附录表3中所列的37个患者水平和医院水平特征为自变量。倾向性分数包括交互作用项和二次项。进行了完整的病例分析，因为不到1%的出院患者(n=4967)的倾向性评分中的变量缺失。称重后的平衡用SMD进行评估。使用加权 Logistic回归模型，根据种族和民族，根据CMI-OB值，并在加权后进一步调整持续不平衡的变量，估计SMM和PPH与椎管内镇痛相关的调整后的OR值。

为了评估主要分析的稳定性，进行了以下敏感性分析。首先，使用截断为 1%和99%的稳定化权重来评估SMM与椎管内镇痛相关的调整后的OR。其次，我们使用了倾向得分匹配法。配对采用最近邻方法，卡尺为0.2，1例与1例对照相匹配。使用条件Logistic回归模型估计与椎管内镇痛相关的SMM的调整OR，并进一步调整匹配后持续失衡的变量(附录中的表4)。第三，包括缺少麻醉护理信息的出院，并使用与椎管内镇痛相关的SMM的多重归因和调整后的OR进行处理，如前所述，使用反向倾向计分加权方法和稳定权重进行估计。

研究结果

在研究期间， 575524名经自然分娩的妇女被纳入并分析(附录中的电子图3)。平均年龄(SD)为28(6)岁，其中非拉美裔亚洲人或太平洋岛民46065人(8.0%)，非拉美裔黑人88577人(15.4%)，拉美裔104866(18.2%)，非拉美裔白人258276(44.9%)，其他种族和民族74534(13.0%)。低危组400346例(69.6%)，高危组175178例(30.4%)，接受椎管内镇痛272921例(47.4%)。

与未接受椎管内镇痛的妇女相比，接受椎管内分娩镇痛的妇女更多是非拉美裔白人、有私人医疗保险、胎膜早破、引产或胎儿心率异常 (表1)。接受椎管内分娩镇痛的女性也可能在椎管内技术成熟、产科和妇科医生、麻醉医生或麻醉护士较多的大型教学医院分娩。

SMM和PPH与 椎管内 分娩镇痛相关的粗略OR

SMM发生于7712例女性(1.3%；95%CI，1.31-1.37)，其中2748例(35.6%)为PPH。在加权前，接受椎管内分娩镇痛者的SMM发生率为1.3%(272291例，3486例)，而未行椎管内分娩镇者为1.4%(4226例，302603例)，风险差异为 − 0.12%(95%CI， − 0.17至 − 0.07)，粗略OR为0.91(95%CI，0.87-0.96)(表2)。相反，接受椎管内分娩镇痛者的PPH发生率显著高于未接受椎管内分娩镇痛者(表2)。

SMM和PPH与 椎管内 分娩镇 痛相关的调整OR

加权后，接受椎管内镇痛组与未接受椎管内镇痛组的风险差异为 - 0.21%(95%CI， - 0.30~ −- 0.12)，调整后的OR值为0.86(95%CI，0.82~0.90)(表3)。在非拉美裔白人妇女与种族和少数民族妇女以及低风险和高风险妇女之间，SMM风险降低的情况相似。与未校正的分析相反，椎管内分娩镇痛与产后出血风险降低有关(调整后的OR为0.91；95%CI为0.88-0.94)。一项事后分析发现，医院特征是导致PPH的OR倒置的因素(附录中的表5)，特别是医院对椎管内技术的使用 (附录中的表6)。

在敏感性分析 (表4)中，SMM与椎管内分娩镇痛相关的调整OR为0.90(95%CI，0.85-0.94)，其中稳定权重截断为1%和99%，使用倾向得分匹配法调整OR为0.91(95%CI，0.83-0.99)，使用多次归因法处理缺失麻醉护理信息的出院调整OR为0.91(95%CI，0.87-0.95)(表4)。

中介分析

在观察到的椎管内镇痛与 SMM风险的相关性中，79%(95%可信区间，64-94)归因于直接关联，21%(95%可信区间，14-28)归因于间接关联(通过降低PPH风险来调节)。

讨论

在这项对纽约医院自然分娩病例的研究中，椎管内分娩镇痛与 SMM风险的降低有关，通过降低PPH来实现。SMM风险的降低在种族和民族以及风险群体之间是一致的。

我们的研究发现，椎管内分娩镇痛与降低 PPH风险之间存在可能的关联，并准备将其扩展到降低SMM的风险。第三产程的早期评估和管理应避免PPH升级为严重的PPH，并预防发生潜在的凝血功能障碍和肾功能衰竭、 SMM的进展。然而，产后出血风险降低与椎管内分娩镇痛与SMM风险保护性联系仅占 21%，这表明还有其他机制将椎管内分娩镇痛和降低S MM 风险相关。其他可能的机制包括使用椎管内镇痛法对临产妇女进行持续的分娩过程血流动力学监测，以加强产妇监测和及早发现产后出血；充分的静脉输液和液体复苏；以及持续的麻醉和对分娩过程的观察，并为急性事件做好准备。

很多报告中发现，在少数民族、未参保和低收入产科患者中，椎管内分娩镇痛使用率较低。在全国范围内，大约80%的非拉美裔白人妇女接受椎管内分娩镇痛，70%的非拉美裔黑人妇女接受椎管内分娩镇痛，只有65%的拉美裔妇女接受椎管内分娩镇痛；大约75%的有医疗保险的孕妇接受椎管内分娩镇痛，但只有50%的未参保孕妇接受。首先，语言协调教育方案的实施减少了种族和少数民族妇女对椎管内镇痛的误解，增加了对椎管内镇痛的使用。这些方案通过使人更容易理解与治疗替代方案相关的风险和好处，促进了患者参与医疗决策。其次，对于没有医疗保险的低收入患者来说，费用可能是接受椎管内分娩镇痛的经济障碍。在美国，椎管内分娩镇痛的平均成本约为 2100美元，相当于一名联邦贫困水平单身孕妇的月收入的150%。椎管内分娩镇痛是分娩最常见的额外支出之一。高达13%的孕妇在分娩当月没有保险。旨在提高低收入孕妇保险覆盖面的联邦政策可能有助于减轻低收入妇女的经济压力。例如，2014年根据《平价医疗法案》扩大的医疗补助计划降低了未参保孕妇的比例，但其尚未得到充分调查对椎管内分娩镇痛使用和产妇健康结局的影响。最后，一个完善的院内产科麻醉组需要提供不间断的椎管内分娩镇痛通道。大约 86%的年分娩次数超过1500次的医院，41%的年分娩次数在500到1500次之间的医院，以及15%的年分娩次数低于500次的医院，都可以提供产科麻醉服务的持续内部覆盖。在美国，大约60%的分娩发生在少于1000次分娩的医院，这表明在低流量和中等流量的医院创建产科麻醉服务的持续内部覆盖可以显著增加产妇接触椎管内分娩镇痛的机会，并提高医院椎管分娩镇痛的使用率。

局限性

我们的研究存在局限性。首先，我们的研究本质上是观察性的，椎管内镇痛和 SMM之间的联系并不一定是因果的。其次，我们没有具体评估每个种族和少数族裔群体(如黑人妇女)患SMM的风险，因为其中一些群体的病例数量很少。由于美国印第安人和黑人妇女的SMM和重度PPH的发生率高于白人妇女和其他种族和少数民族妇女，我们不能排除美国印第安人和黑人妇女更大的椎管内分娩镇痛效果。第三，我们的数据不包含关于椎管内镇痛类型的详细信息，排除了椎管内技术(硬膜外或腰麻 -硬膜外联合)与SMM的关联分析。第四，因为目前没有数据系统提供私立医院级别的医生和护士数量，我们使用县级医院的医生和护士数量作为替代，。虽然这种方法对于只有一家医院的县可能是准确的，但对于有一家以上医院的县可能不是很准确。第五，我们不包括后来需要剖腹产的椎管内分娩镇痛的妇女。在这种情况下，椎管内分娩镇痛的优势可能是减少了全身麻醉的使用率和与可避免的全身麻醉相关的风险，而不是降低了PPH的风险。第六，SMM病例的识别仅限于分娩住院期，不包括出院后发生的SMM，而这这类患者约占SMM病例的15%。

结论

在这项研究中，自然分娩时使用椎管内分娩镇痛与SMM风险降低相关。我们的研究结果表明，在美国，更多地利用椎管内分娩镇痛可能有助于降低严重的产妇并发症并改善产妇的健康结局。