“三位一体”模式西南基层医疗机构结核病防治项目开展现状研究

Tuberculosis treatment management in primary healthcare sectors: a mixed-methods study investigating delivery status and barriers from organisational and patient perspectives 

Zhou J, Pu J, Wang Q, Zhang R, Liu S, Wang G, Zhang T, Chen Y, Xing W, Liu J, Hu D, Li Y. 

BMJ Open, 2022, 12(4):e053797.

doi: 10.1136/bmjopen-2021-053797

PMID: 35443945.

近日，BMJ Open杂志发表了一项关于“三位一体”模式下西南地区基层医疗卫生机构结核病治疗管理卫生服务开展现状及影响因素的研究（Tuberculosis treatment management in primary healthcare sectors: a mixed-methods study investigating delivery status and barriers from organisational and patient perspectives. Zhou J, Pu J, Wang Q, Zhang R, Liu S, Wang G, Zhang T, Chen Y, Xing W, Liu J, Hu D, Li Y.  BMJ Open, 2022, 12(4):e053797. doi: 10.1136/bmjopen-2021-053797）。该研究由中国人民解放军陆军军医大学和重庆市结核病防治所共同合作完成。研究从卫生服务提供方和需求方探讨基层医疗卫生机构结核病治疗管理卫生服务的开展现状及存在的障碍。中国人民解放军陆军军医大学的周佳妮为文章的第一作者，李颖教授为文章的通信作者。

研究背景

结核病（tuberculosis, TB）是全球十大致死性疾病之一，已成为全球关注的公共卫生和社会问题。我国是结核病高负担国家，据世界卫生组织报告指出，2019年，我国有83.3万例结核病患者，占全球总数的8.4%。为实现2030年终止结核病流行的目标，2011年我国出台了《“十二五”结核病防治规划（2011-2015年）》，建立了“疾控中心-定点医院-基层医疗卫生机构”的“三位一体”结核病综合防治模式。在该模式下，疾病预防控制中心（CDC）负责结核病防治工作的技术指导、管理和考核；结核病定点医院负责诊断和治疗服务；基层医疗卫生机构负责筛查、推介/转诊、追踪、结核病患者治疗管理和结核病防治知识宣传。患者的治疗依从性与结核病的治愈以及避免进一步发展为耐药结核病密切相关；而结核病的治疗管理对于确保患者治疗依从性、监测不良反应的发生、避免耐药结核病的出现以及患者的治疗结局又起着至关重要的作用。

重庆市和贵州省是我国西南地区两大省级行政区域，均属于我国结核病疫情较高的省份。根据2015年全国结核病报告，贵州省结核病发病率位居全国第三位（133.5/10万），仅次于新疆和西藏；重庆发病率位居第十位（75.0/10万）。西南地区的结核病防控面临严峻挑战，重庆和贵州两地均开展了“三位一体”的结核病综合防治模式。前期我们的研究结果显示，在“三位一体”模式下，贵州和重庆两地的患者规范管理率较低，然而，较少有研究同时从结核病卫生服务提供方与需求方的视角评估“三位一体”模式下结核病患者治疗管理的开展情况。因此，本研究在卫生服务供需双方的视角下探讨西南地区结核病患者治疗管理工作的开展现状及存在的障碍，为今后西南地区更好地开展结核病患者治疗管理提供一定的循证依据。

研究方法

一、研究设计

本研究于2018年在重庆和贵州两地开展了一项横断面研究，采用混合研究的方法（定性和定量研究相结合）探讨结核病患者治疗管理卫生服务（TB treatment management service, TTMS）开展现状及阻碍。采用分层抽样的方法选择研究地点，根据当地的经济发展水平，最终选取重庆、贵州地区12个区县，共71个基层医疗卫生机构作为研究地点。本研究通过了中国人民解放军陆军军医大学伦理委员会审查（编号：AF/SC-08/1.0）。所有问卷调查和访谈均在被调查对象知情同意并签署知情同意书的情况下进行。

相关定义：（1）基层医疗卫生机构：在本研究中包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室。（2）基层医疗卫生机构结核病防治医务人员（以下简称“基层结防人员”）：专指基层医疗卫生机构从事结核病治疗管理工作的医务人员。（3）开展率较低：根据《“十三五”全国结核病防治规划》文件中指出，基层医疗卫生机构结核病患者规范管理率应达到90%以上，因此，本研究中的开展率较低指TTMS开展率低于90%。

二、数据收集及统计分析

（一）定量研究

1.研究对象：在研究地点的基层医疗卫生机构招募符合纳入排除标准的基层结防人员及结核病患者作为研究对象。

2.研究工具及调查内容：采用自行设计的结构化问卷进行调查，患者问卷内容主要包括人口学特征和在治疗期间TTMS的获得情况；基层结防人员问卷内容主要包括人口学特征及工作特征、工作满意度和TTMS开展情况；信效度分析结果显示问卷的信效度较好。

3.统计学处理：采用SPSS 22.0软件对资料进行分析，采用卡方检验筛选开展率低的TTMS相关因素，并采用logistic回归模型对筛选出来的相关因素进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

（二）定性研究

1.研究对象：采用目的抽样法选取研究地点，对研究地点的基层结防人员、疾病预防控制中心、卫生健康委员会有关领导，以及即将完成治疗的结核病患者进行个人深度访谈；采用信息饱和原则确定最终样本量。

2.研究工具：采用半结构化的访谈提纲进行定性研究资料的收集。通过个人深度访谈了解基层医疗卫生机构TTMS的开展情况、存在的障碍及其影响因素，以及患者对TTMS的利用情况等。

3.统计学处理：采用主题框架分析法对访谈资料进行分析，对收集到的原始资料进行整理、归类和总结，并根据PRISM理论框架确定TTMS开展障碍的分析主题（图1）。

主要研究结果

1.结核病患者治疗期间TTMS的获得情况：研究发现，有76.0%的患者在治疗期间接受过来自社区卫生服务中心的TTMS（强化期和继续期分别为83.7%和76.7%）；有40.0%的患者接受过来自乡镇卫生院/村卫生室的TTMS（强化期和继续期分别为45.1%和42.3%）；但患者规范治疗管理率仅为17.0%（强化期和继续期分别为18.1%和55.8%），具体见表1。

2.基层结防人员的TTMS开展情况：基层结防人员的TTMS平均开展率为88.4%，其中，有13项TTMS的开展率均低于90%，具体见表2。

3.TTMS完成较少项目的多因素分析：结果显示，与低工作满意度的基层结防人员相比，中、高工作满意度人员更有可能“根据需求为患者建立同伴监督”的服务（OR=0.354，95%CI：0.059～0.562；OR=0.182，95%CI：0.059～0.562）。在开展“强化期和继续期直接面视下的督导服药”服务中，与无职称及低工作满意度的基层结防人员相比，具有初级职称和高工作满意度的基层结防人员更不易出现开展率较低的情况（OR=0.424，95%CI：0.215～0.835；OR=0.326，95%CI：0.140～0.766），出现“提供痰标本采集”服务开展率较低的可能性也更小（分别为OR=0.458，95%CI: 0.242～0.865；OR=0.395，95%CI：0.160～0.826）。具体见表3。

4.基于PRISM理论框架的分析：结果显示，当前基层医疗卫生机构TTMS开展存在的障碍包括：（1）卫生项目层面：基层医疗卫生机构缺乏足够的物力资源和“以患者为中心”的开展率方式；（2）接受者层面：基层医疗卫生机构缺乏足够的卫生人力资源、工作激励机制以及高质量的结核病防治培训；同时，患者年龄较高、经济负担较重等人口学特征和较低的健康素养也影响了TTMS开展；（3）外部环境层面：基层医疗卫生机构的TTMS开展缺乏足够的医疗保险支持及多部门间配合，同时，结核病相关的社会歧视问题也一定程度上阻碍了基层结防人员为结核病患者实施开展TTMS卫生服务；（4）实施及可持续性基础设施层面：基层结防人员TTMS的开展绩效评估存在指标设置不合理的问题。具体见表4。

研究意义及展望

基层医疗卫生机构是我国 “三位一体”结核病综合防治模式的重要一环。本研究采用混合研究方法探讨基层结防人员TTMS的开展现状及存在的障碍，为今后制定西南地区基层医疗卫生机构TTMS开展的优化策略提供了一定的依据。本研究发现，基层结防人员TTMS平均开展率为88.4%（＜90%）；强化期和继续期DOT的开展率分别仅为54.7%和53.0%；具有初级职称和高工作满意度的基层结防人员的DOT服务及随访服务开展率更高。定性研究发现，在供方层面，TTMS的开展障碍包括有限的“以患者为中心”开展方式、基层资源、激励措施、业务培训、跨部门间协调以及不合理的绩效评估；在需方层面，开展障碍包括患者较低的社会经济条件、健康素养以及结核病相关的社会歧视。结果提示，应对发现的TTMS开展障碍制定针对性的干预措施，以更好地提升基层医疗卫生机构TTMS开展率并改善患者治疗结局。同时，未来还需进一步探讨基于科学证据以制定基层医疗机构TTMS开展优化干预策略的可实施性、有效性、可持续性，进而助推优化我国结核病控制策略。

注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社观点。

编辑：孟    莉 

审校：范永德

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