不明原因不孕症常见子宫问题

不孕症指有规律性生活，未采取任何避孕措施至少１年而未能受孕。不孕症严重危害育龄期女性的生殖健康。不孕因素的评估需要建立在一套完整检查的基础上，其中，基本检查包括：排卵的评估、子宫输卵管通畅性的检查和精液检查。这３项检查和不孕有明确关系，在临床工作中需常规进行。而应用目前不孕常规评估手段无法确定不孕病因的不孕状态称为不明原因不孕症（ＵＩ），不明原因不孕症占不孕症的１５％～３０％

不明原因不孕症是诊断性术语，通过临床检查方能做出诊断，其诊断依赖于各种检查的范围和精确度。由于目前生殖医学知识和检查的局限性，导致难以精准评估生育能力。对于许多仅是相关因素的检查，在考虑到医疗和经济成本后，并未列为常规检查。不明原因不孕症并非没有原因，可能的病因包括隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍、反复胚胎种植失败等，着床缺陷是不明原因不孕症的原因之一。受精后胚胎能否正常植入与子宫内膜容受性密切相关。子宫内膜容受性受到内膜生理及病理状态各个方面的影响，如子宫动脉血流、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜炎等。超声是不孕症诊疗中最常用的影像学检查手段，对早期检测子宫内膜病理及预测干预结果的灵敏度为９６％，特异度为８５％。有５％～１０％的女性的子宫内膜异常不能通过超声识别，所以超声并不能准确评估影响正常妊娠的各个环节。基于此，本研究就影响妊娠结局的子宫内膜的生理及病理状态的各个方面作详细回顾。

子宫内膜血流与不明原因不孕症

在辅助生殖工作中，常通过子宫内膜的厚度和形态评估内膜容受性，预测妊娠结局。但研究认为，子宫内膜厚度、形态对子宫内膜容受性的预测价值极其有限。在临床工作中，排除内膜厚度及形态的影响后，辅助生殖技术的成功率仍未明显提高。随着经阴道彩色多普勒超声在生殖医学领域的广泛应用，关于辅助生殖技术妊娠率与子宫内膜血流关系的研究大量开展。关于子宫内膜血流与ＵＩ相关性的一项前瞻性研究显示，ＵＩ患者的月经期、增殖期和分泌期的子宫动脉血流速度明显降低，月经期和黄体中期子宫和子宫内膜下动脉阻抗明显升高，增殖中期子宫内膜血流明显减少。ＵＩ患者的子宫内膜灌注严重受损，月经周期中的宫腔血流均显著降低，而子宫动脉搏动指数（ＰＩ）和阻力指数（ＲＩ）显著升高，这些均与子宫内膜发育不良有关。子宫内膜血流多的患者临床妊娠率和着床率较高，子宫内膜下血流的高低与刺激周期下接受人工受精女性的种植率有关，内膜或内膜下血流缺失是导致胚胎种植失败的原因，对妊娠的预测价值大于子宫内膜的形态学表现。

子宫肌瘤与不明原因不孕症

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。在不孕女性中的发病率为５％～１０％，其中２％～３％是导致不孕的独立因素。子宫肌瘤引起不孕的原因主要表现在结构和功能两个方面，结构方面主要表现为子宫局部解剖结构改变；功能方面主要表现在子宫异常收缩、子宫内膜蠕动波异常、容受性因子表达下降、内膜蜕膜化受损等。子宫肌瘤根据与子宫肌壁的关系分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。目前公认的观点是，黏膜下肌瘤和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤对生育及妊娠结局有不良影响，对于这类不孕患者，建议手术治疗；浆膜下肌瘤对不孕没有影响；而不引起宫腔形态改变的肌壁间肌瘤没有纳入影响妊娠的相关因素中，其是否对生育产生影响，尚无统一的结论。有研究显示，肌瘤部位的血流少于周围肌层，子宫动脉血流少于非肌瘤患者。没有影响宫腔的肌壁间肌瘤与无肌瘤组相比，临床妊娠率显著降低。ＵＩ患者子宫肌瘤切除术后，妊娠率为６１％。不影响宫腔形态的肌壁间肌瘤对妊娠的影响取决于肌瘤的数目、大小及肌瘤距离子宫内膜的距离。部分研究显示，肌瘤的数目＞２个及直径＞３ｃｍ会降低患者活产率。另有研究表明，与直径＞４ｃｍ的肌壁间肌瘤患者相比，肌瘤直径＜４ｃｍ的患者的临床妊娠率更高。显然，只有当肌壁间肌瘤直径大于３～４ｃｍ时，才能对女性的生育潜能产生影响。一项针对不影响宫腔变形的肌壁间肌瘤对妊娠结局的前瞻性研究发现，子宫肌壁间肌瘤组的子宫内膜容积、着床率、活产率均明显低于无子宫肌瘤组，但流产率高于无子宫肌瘤组，肌瘤距离子宫内膜＜１ｃｍ组的子宫内膜血流指数及着床率均高于肌瘤距离子宫内膜１～３ｃｍ组和＞３ｃｍ组。

子宫内膜息肉与不明原因不孕症

子宫内膜息肉是不孕症患者中最常见的子宫内膜病变之一。在与子宫内膜相关的低生育能力的女性中占比为４７％，ＵＩ患者中发病率为２６％。不孕女性中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在相关关系，可能的机制包括机械梗阻和化学刺激。其中，机械梗阻表现为干扰精子的移动和受精的发生，影响胚胎的着床；化学刺激表现为通过增加干扰素，下调内膜容受性分子标志物，降低对孕酮的敏感性及引起局部炎症改变，使子宫内膜容受性降低。宫腔镜检查是诊断子宫内膜息肉的金标准，但对于常规进行不孕因素筛查的女性，考虑到宫腔镜的侵入性及成本，只有在超声提示异常征象时选择性进行该项检查。而超声诊断内膜息肉的灵敏度为１９％～９６％，阴性预测值为８７％～９７％［２５］。部分罹患子宫内膜息肉的ＵＩ女性，可能因超声诊断结果不明而未发现不孕的原因。

不孕女性进行宫腔镜手术切除息肉可以提高自然妊娠和辅助生殖技术的妊娠率，尤其是对于ＵＩ患者，妊娠率可从４３％增加至８０％。对于ＵＩ行人工受精的患者，宫腔镜下息肉切除后２年内的累积妊娠率比单纯诊断性宫腔镜显著升高，人工受精前进行内膜息肉切除后连续观察４个周期，累积妊娠率显著增加。因此，对于ＵＩ患者，通过宫腔镜检查可发现超声未提示的子宫内膜息肉并进行处理，提高妊娠率。

子宫内膜炎与不明原因不孕症

统计显示，不孕患者中慢性子宫内膜炎的患病率为２.８％～４６％。慢性子宫内膜炎是一种持续的、轻微的子宫内膜炎症，也称为亚临床子宫内膜炎。目前认为慢性子宫内膜炎是由多种病原体引起的，如细菌、结核杆菌或支原体等，但确切病因尚不清楚。通常无症状或只表现出轻微的非特异性症状，临床或超声检查没有典型表现。诊断依据为子宫内膜基质层中存在正常情况下不应存在的浆细胞。结合慢性子宫内膜炎的病理机制，考虑该炎症作用可通过影响子宫内膜纤维化稳态、内膜基质细胞蜕膜化、内膜异常蠕动、绒毛血管的生成及胚胎植入过程中的基因异常表达等，影响子宫对胚胎的接受能力和妊娠的维持。在试管婴儿重复植入失败的患者中，有３０.３％的患者确诊为子宫内膜炎，而确诊为子宫内膜炎的患者在试管婴儿周期后植入率为１１.５％。在多次流产且诊断慢性子宫内膜炎的患者中，接受充分抗生素治疗的与未接受治疗或炎症持续状态的患者相比，妊娠成功率显著增高。对于ＵＩ患者，常规不孕症的筛查并不涉及宫腔镜、诊断性刮宫及病理检查，导致部分子宫内膜炎性不孕症患者未被及时发现及治疗。一项针对ＵＩ进行宫腔镜检查的患者的回顾性分析发现，在所纳入的９５例患者中，慢性子宫内膜炎的合并患病率为５６.８％，抗生素治疗使８２.３％的患者痊愈，而１７.６％的患者病情持续，慢性子宫内膜炎患者治愈后的妊娠率和活产率均较高。进一步证明了慢性子宫内膜炎在ＵＩ患者中的较高发病率及治愈的重要性。慢性子宫内膜炎的及时诊断和有效治疗可以提高患者的自然妊娠率和活产率。

子宫动脉血流、子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫肌壁间肌瘤均影响子宫内膜容受性，在临床工作中，应加强对ＵＩ患者宫腔因素的关注，使其得到准确评估和及时处理，以提高试管婴儿的成功率。

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