【高尚病例】少见骨、肺改变的结节性硬化症一例

病史摘要

患者女性，43岁，子宫切除+腹腔镜下双侧输卵管切除术后1周（具体不详）。2022年1月外院CT提示：双肺弥漫小结节，考虑转移瘤；扫及脊柱、胸骨、双肋骨及双侧肩胛骨多发结节状密度增高影，考虑为骨性转移瘤。 2022年1月外院彩超提示：肝内稍高回声结节，血管瘤待排。

既往史：甲减半年余，药物治疗；肝功能异常。职业：电子厂工人。为求进一步确诊来我中心行PET/CT检查。

PET/CT影像图

左侧侧脑室旁钙化灶

右侧侧脑室旁钙化灶

左侧基底节区及左侧侧脑室下角旁钙化灶

双肺弥漫性小结节，代谢不高

双肺弥漫性小结节，代谢不高

双肺弥漫性小结节，代谢不高

双肺弥漫性小结节

左肾乏脂肪错构瘤，代谢增高

左肾乏脂肪错构瘤，代谢增高

左肾乏脂肪错构瘤，代谢增高

骨盆多发骨质硬化，边界清楚，代谢不高

脊柱多椎体及附件多发骨质硬化，边界清楚

PET/CT检查

影像诊断：

1.双侧侧脑室旁、左侧基底节区多发结节状钙化灶，代谢不高。

2.双肺弥漫分布结节，代谢不高。

3.左肾稍高密度团块灶，代谢增高。

4.颅骨多处、双侧肱骨上段、双侧肩胛骨、双侧锁骨、胸骨、脊柱多椎体及其部分附件、骨盆组成骨及双侧股骨头多发斑片状高密度灶，代谢不高。

以上考虑为结节性硬化症。

本例影像学特点：

1.室管膜下多发钙化；

2.双肺弥漫性增生结节；

3.左肾乏脂肪错构瘤；

4.全身骨骼多发骨质硬化。

诊断要点及思路

概述及临床特征

结节性硬化症（ tubemus sclerosis complex,TSC）是一种由TSC1 （9q34）基因和 TSC2 (16p13.3)基因突变引起的常染色体显性遗传性神经皮肤综合征，包括遗传性，散发性(胚胎早期突变),表观遗传学改变(基因检测阴性),发病率1/6000 ～1/10000 。TSC 是一种多系统疾病， TSC 几乎可以累及人体所有的器官，常见累及器官包括皮肤、脑、肾脏、肺、肝脏和心脏等，骨受累较少见。该病典型Vogt三联征为癫痫、智力低下和面部皮脂腺瘤 。

TSC的临床特征分为主要特征和次要特征。

主要特征包括 ⑴色素脱失斑（ ≥３处，最小直径５ｍｍ ）；⑵血管纤维瘤 ≥３个或头部纤维斑块；⑶指（趾）甲纤维瘤≥２个；⑷ 鲨革斑；⑸ 多发性视网膜 AML；⑹皮质发育不良（包括皮质结节和脑白质放射多行线）；  ⑺室管膜下结节；⑻室管膜下巨细胞星形细胞瘤；⑼心脏横纹肌瘤；⑽淋巴管肌瘤病（lymphangiomyomatosis,LAM）：⑾肾血管平滑肌脂肪瘤（ RAML ） ≥２个。

次要特征包括 ⑴ “斑斓”皮损；⑵牙釉质点状凹陷＞３处；⑶ 口腔纤维瘤 ≥２ 个；  ⑷  视网膜色素斑；⑸非RAML；⑹ 多发性肾囊肿。患者具有２个主要特征或１个主要特征＋２ 个以上次要特征可确诊为 TSC，仅有肾血管平滑肌脂肪瘤（ RAML ）和淋巴管肌瘤病（LAM）两个主要特征，无其他特征不能确诊为 TSC ；患者具有 １个主要特征或 ２ 个次要特征为可疑诊断。

神经系统表现

神经系统表现: 包括癫痫发作，自闭症和智力障碍

癫痫是 TSC 中最常见的神经系统症状，有60% ～90%的 TSC 患者致癫痫发作。TSC 的神经病理学特征包括脑皮质结节、室管膜下结节( SENs) 和室管膜下巨细胞星形细胞瘤( SEGA)。皮质结节是 TSC 患者大脑皮质细胞的异常发育，其组织学特征是无规律的皮质融合和形态异常的细胞。结节中最常见的异常细 胞 类 型 是 发 育 异 常 的 神 经 元 ( DNS) 和 巨 细 胞 ( GCS) 。即使在同一患者颅内，其结节成分也可能彼此不同，这与结节导致癫痫病的能力相关，并且发现TSC2 基因突变患者较 TSC1、未发现基因突变的患者更易罹患难治性癫痫。有相关研究表明，TSC1 与 TSC2基因发生突变均可合并自闭症，但 TSC2 基因突变患自闭症的可能性更大；TSC2 基因突变患者智力障碍患病率高、症状更严重。 

非神经系统表现：包括肾脏病变，肺部病变，皮肤病变，眼部病变等。 TSC2 基因突变患者更易出现肾脏病变( 包括但不限于肾血管平滑肌脂肪瘤、ＲCC) 、肺部病变( 包括但不限于肺淋巴管平滑肌瘤病、MMPH) 、皮肤病变( 包括但不限于色素减退斑、面部血管纤维瘤) 、眼部病变( 包括但不限于视网膜错构瘤)。

多脏器受累影像学表现

颅脑病变：

1.室管膜下结节MRI表现为两侧侧脑室室管膜下多发结节状影，直径约 3～10 mm ，T1WI呈等或稍高信号， T2WI 呈低信号，增强无强化；CT表现多发结节状钙化影。

2. 皮质及皮质下结节、脑白质异常信号，前者多分布于额顶叶，直径约 3～12 mm，后者为脑白质区散在多发线状或不规则状异常信号影，两者 T1WI呈等、低信号，T2WI 呈稍高信号，FLAIR 呈高信号，增强扫描无明显强化。

肺部病变：包括多灶性微小结节样肺细胞增生( multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia，MMPH)和肺淋巴管平滑肌瘤病(lymphangioleiomyo-matosis，LAM)。MMPH CT 表现为双肺弥漫分布小结节状密度增高影伴小叶间隔增厚，LAM-CT 表现为薄壁、清晰的肺囊肿弥漫分布于全肺，病变的大小不等、分布欠均且多以一种损害病变为主。

肾脏病变：肾 AML 、肾囊肿、肾细胞癌及嗜酸粒细胞瘤等。 

骨骼受累表现：多发骨质硬化是 TSC 骨骼受累的最常见表现。有文献报道认为可能来源于神经嵴细胞， 其特征性影像表现为椎体内多发硬化小结节伴象牙质样椎弓硬化。

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[3]刘朵朵,仲津漫,李晓会,杨全新.结节性硬化症的临床特征及影像学诊断[J].西安交通大学学报(医学版),2021,42(03):433-437. 

[4]胡剑锋,王宇泽,李新春,包盈莹,雷强,万齐,邹乔.伴多器官受累的结节性硬化症影像学诊断[J].中国临床医学影像杂志,2019,30(10):738-741.

[5]阮志兵,焦俊,闵定玉,廖欣,文伟.结节性硬化综合症的CT与MR表现[J].临床放射学杂志,2015,34(10):1560-1565.DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2015.10.008.

（文件来源于厦门高尚医学影像诊断中心公众号）

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