综述|罗哌卡因复合不同佐剂行竖脊肌平面阻滞的研究进展

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罗哌卡因复合不同佐剂行竖脊肌平面阻滞的研究进展                                

曹雪1 聂永祯2

1 内蒙古医科大学研究生院

2 内蒙古医科大学附属人民医院麻醉科

通信作者：聂永祯

Email: nyz1@163.com

【摘要】超声引导下竖脊肌平面阻滞作为一种躯干筋膜间的平面内区域阻滞技术，在围术期镇痛中的应用日渐增多。为了延长竖脊肌平面阻滞镇痛时间，改善手术患者预后，罗哌卡因复合不同佐剂行竖脊肌平面阻滞已成为近年来的研究热点。不同佐剂复合罗哌卡因行竖脊肌平面阻滞，具有延长镇痛时间、减轻不适症状、改善肺功能等诸多优势。全文主要介绍罗哌卡因复合不同佐剂行竖脊肌平面阻滞的临床研究现状，以期为临床上竖脊肌平面阻滞的应用提供参考。

【关键词】竖脊肌平面阻滞；佐剂；罗哌卡因 

围术期疼痛作为身体的不良反应症状，会在一定程度上给患者身体的各个系统造成不良的影响，增加术后并发症的发生率，严重影响术后康复。如果围术期急性疼痛控制不佳，还会有发展为慢性疼痛的风险［1］。良好的术后镇痛可以减少术后并发症，改善患者预后。近年来，超声引导下竖脊肌平面阻滞（erector spinal plane block， ESPB）被广泛应用，为广大患者提供了安全可靠的术后镇痛。

ESPB的临床研究现状      

单纯罗哌卡因行ESPB  外周神经阻滞以其独特优势，作为多模式镇痛的重要组成部分，被临床麻醉科医师及研究人员广泛应用。ESPB技术于2016年由Forero等［2］首先提出并报道的。此后，该技术因操作简单，安全性高，无其它镇痛技术的相关局限性，尤其是在凝血功能异常的患者中仍可应用ESPB技术。ESPB操作简单，与其他辅助镇痛方式比较，超声引导下ESPB，阻滞成功率相对较高，并发症少且轻。单次ESPB在术后辅助镇痛技术中的应用具有镇痛作用确切、安全性好等优势，逐渐成为优先选用的辅助镇痛方式。但是单纯使用罗哌卡因所需要的起效时间较长，作用时间有限，约8 h［3-4］，而大多数手术后疼痛持续约2～3 d。单纯增加罗哌卡因的浓度与剂量，不能明显延长阻滞作用时间。因此，临床上开始应用罗哌卡因复合不同佐剂行ESPB阻滞，以加强镇痛、延长作用时间。

罗哌卡因复合佐剂行ESPB  目前，外周神经阻滞时使用罗哌卡因复合佐剂可使起效时间缩短、维持时间延长、罗哌卡因的血药浓度降低，并发症减少［5-6］，在一定程度上增强ESPB的镇痛作用。罗哌卡因复合不同佐剂行ESPB优势主要表现为：延长镇痛作用时间，额外镇痛药追加时间延后［7］，减少阿片类药物用量，血流动力学波动小，VAS疼痛评分和术后恶心呕吐（postoperative nause and vomiting， PONV）发生率低，有效缓解躯体切口及内脏疼痛［8］，减少炎性因子释放，抑制疼痛因子，改善肺功能［9］，改善睡眠，改善老年患者的术后早期认知功能［10］等，可明显改善预后，减少住院时间，降低住院费用，符合精准医疗、舒适化医疗的要求，被广泛应用于各类手术的术中及术后辅助镇痛。罗哌卡因复合佐剂行ESPB可应用于心胸外科、乳腺外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科、妇科、产科、小儿和老年的术中及术后辅助镇痛，除此以外，还包括各种急慢性疼痛的镇痛治疗。Kendall等［11］Meta分析表明，ESPB是改善术后镇痛的有效策略。常用的佐剂包括α2受体激动药、糖皮质激素、阿片类药物等。与单独使用罗哌卡因比较，罗哌卡因复合佐剂行ESPB可获得更加满意的镇痛效果，同时也减少了不良反应的发生，值得临床进一步研究及推广。

罗哌卡因行ESPB的常用复合佐剂      

右美托咪定  右美托咪定属咪唑类衍生物，具有镇静镇痛、抗交感等作用［12］。右美托咪定作为佐剂可延长局部麻醉剂的作用时间，机制可能有以下两点［13-14］: （1）通过作用于血管平滑肌以收缩血管，延缓局部麻醉剂的吸收时效；（2）通过抑制外周Aδ和C纤维痛觉信号传导，发挥其镇痛效应。右美托咪定作为佐剂加入到局部麻醉剂中，对于其阻滞效果具有增强作用，多数手术患者术后急性疼痛主要出现在术后2～3 d，但ESPB单次注射局部麻醉剂镇痛有效时间仅为6～8 h［15］，罗哌卡因复合右美托咪定行ESPB可将作用时间延长2～6 h［16］，有效缓解患者术中和术后早期疼痛症状，提高术后镇痛效果。因此，右美托咪定是区域阻滞的良好佐剂。张辉等［17］研究表明，右美托咪定可以降低术后PONV等不良反应的发生率，但剂量过大会引起心动过缓。一些不良反应的发生可能与阻滞时右美托咪定的用量，以及不同阻滞部位的吸收率有关，有待进一步研究。

地塞米松  地塞米松注射液作用广泛，其中包括抗炎作用，通过减少炎性介质的产生减少神经及组织水肿，因此常作为局部麻醉剂的佐剂使用。在局部麻醉剂罗哌卡因中加入地塞米松注射液4～10 mg能够延长区域阻滞时效［18-19］。地塞米松注射液能够增加局部麻醉剂镇痛时效，机制可能有全身和局部两个方面［20］：（1）全身机制是地塞米松通过抑制伤口局部的环氧化酶活性，减少前列腺素等致痛物质产生，发挥镇痛效应［4］;（2）局部机制是地塞米松通过增强血管收缩效应以延缓局部麻醉剂的吸收时效［21］。地塞米松注射液在延长运动阻滞时间、减少疼痛评分、减少阿片类药物的消耗和减少PONV等方面具有一定优势［22-24］。地塞米松注射液作为佐剂与局部麻醉剂罗哌卡因复合用于ESPB，能够延长罗哌卡因的阻滞时效，减少炎性因子的产生，加速患者康复，改善患者预后，为患者术中及术后辅助镇痛提供更多选择［25］。

舒芬太尼  舒芬太尼具有较强的镇痛效应，其发挥镇痛作用原因有以下两点［26-27］：（1）直接作用于外周μ受体阻断痛觉传导；（2）阿片结合蛋白能够将阿片类药物转运到脊髓背角的神经元，产生持久的镇痛效应。舒芬太尼作为局部麻醉剂罗哌卡因的佐剂，可充分发挥二者的优点，增强镇痛效果，降低不良反应发生率［28］。舒芬太尼复合罗哌卡因行ESPB，用于术后辅助镇痛治疗，患者满意度较高［29］。阿片类药物镇痛作用强，但是恶心、呕吐等不良反应不利于患者的术后恢复，因此优化阿片类药物给药途径，以最小有效剂量完成最佳镇痛目标，将不良反应发生率降至最低水平，是一直以来需要解决的问题。

布托啡诺  托啡诺对μ受体具有拮抗作用，可减轻μ受体激动所导致的PONV、呼吸抑制等不适症状。布托啡诺作为局部麻醉剂罗哌卡因的佐剂，可以延长阻滞时间、增强阻滞效果，分析原因可能有以下两点［30-31］：（1）通过减少神经末梢释放神经递质阻断痛觉信号传导；（2）局部麻醉剂的抗伤害性能够被G蛋白偶联受体强化，使镇痛效应增强。林雪玫等［32］研究表明，与单纯应用罗哌卡因行ESPB比较，布托啡诺作为佐剂复合罗哌卡因行ESPB用于术后镇痛，患者术后24 h静息时VAS疼痛评分更低、首次按压镇痛泵时间延后、术后48 h镇痛泵按压次数更少、舒芬太尼使用总量更低、额外使用药物补救镇痛例数也更少、术后首次下床活动时间提前、下床活动次数更多，即应用佐剂布托啡诺行ESPB用于患者的术中及术后镇痛，所测得的术后评价指标均得到一定改善，值得临床推广。

罗哌卡因复合佐剂行ESPB可在获得满意的镇痛效果的同时，减少不良反应的发生。罗哌卡因以及复合佐剂浓度、剂量详见表1［17，25，29，32］。

小结      

罗哌卡因复合不同佐剂行ESPB符合ERAS理念，随着临床麻醉中超声的广泛应用，镇痛效果明显。与传统单纯应用罗哌卡因行ESPB比较，罗哌卡因复合佐剂行ESPB时效更长，不良反应更少。作为多模式镇痛的重要组成部分，罗哌卡因复合佐剂行ESPB对于多种类型的手术都是一种安全有效的辅助镇痛选择。虽然罗哌卡因复合佐剂行ESPB的临床疗效已被报道，但仍缺乏系统的感觉测试，无法排除其他混杂因素，同行缺少大量严格的前瞻性研究进行评估，需要临床进一步系统性分析与研究。未来会有更多的研究者加入到此项研究中，为患者制定出安全有效的个体化镇痛模式及镇痛治疗方案，充分发挥罗哌卡因复合佐剂行ESPB在多模式镇痛中的潜在优势。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.03.017

END

编辑|张文娟

审核|张伟

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