【衡道丨笔记】肝穿刺的病理诊断特殊染色的应用

内容摘要

肝脏各叶

图1

 Acinar vs Lobule 腺泡与肝小叶

图2

汇管区

图3

• 汇管区内，小胆管和小动脉的口径通常相似，并互相靠近。这是鉴别炎症和胆管消失时的重要依据。细胆管是各种肝脏损伤导致的胆道病变，不是真正的胆管。

• 胆管反应性增生发生于汇管区边缘，不伴随小动脉。

其他结构

图4

• Disse腔是肝细胞和肝窦内皮之间的空间，其间含肝星状细胞，神经纤维，网状纤维（大部分由III型胶原构成）。

• 正常情况下，星状细胞和Disse腔都看不到。

• 中央静脉由内皮细胞围绕，最小的中央静脉分支周围没有或很少见到胶原环绕，较大者有薄层胶原带。

• 肝窦内皮与大血管和毛细血管的内皮不同，不表达CD31,CD34等内皮细胞标记。

肝小叶分区

图5

• Zones 1,2,3

1区是指环绕汇管区的区域；

3区是指环绕中央静脉的区域；

2区是指上述二者之间的区域。

• 各区的宽度没有严格划分，总体是按汇管区至中央静脉之间的范围大致三等分。

图6

A：正常肝脏，根据血供和功能，肝小叶以肝静脉末梢为中心，汇管区为边。

B：肝损伤模式分区：1区是汇管区周围，3区是中央静脉周围，之间为2区。

C：微结节肝硬化时P-P，P-C纤维间隔形成，其间的肝实质小于正常小叶（typically < 3mm），在肝穿刺中通常可以看到完整结节。

D：大结节型肝硬化时，汇管区被纤维间隔牵拉扩大，实质结节也较大，（typically > 3mm），造成穿刺组织中不能看到完整结节，或仅少量肝组织。

肝穿刺活检判断纤维化程度的局限性

图7

• 肝穿刺活检标本（16/18号针）仅占肝脏整体5万~10万分之一。活检组织至少达1.5cm长，或含7个以上汇管区才可能达到诊断需要。

• 穿刺针获取样本时，肝实质会受到纤维间隔的损伤而碎裂，肝窦也可能在穿刺边缘被人为扩张。

• 结节性肝硬化，尤其是大结节型或不全间隔型硬化，在肝穿刺时容易被低估（可能呈现正常肝组织）。

肝脏细胞外基质的分布

表1

Trichrome stain 三色

图8

三色染色可以协助区分纤维化类型和原因：

A：HCV致Stage 2纤维化-汇管区周围纤维化。

B：脂肪性肝炎导致“鸡冠样纤维化”-邻近中央静脉的窦周纤维化“Mallory小体”出现的肝细胞呈深红色。

C：The Masson三色可以显示汇管区的I型胶原为亮蓝色，与汇管区周围较多III型胶原的疤痕呈现的灰色不同。

D：HBV导致的毛玻璃样肝细胞呈弱粉色，均质，与邻近的深染颗粒状或空泡状肝细胞不同。

E：Alpha-1-antitrypsin（AAT）缺乏时AAT小球明显深染，尤其是邻近汇管区的肝细胞。

网状纤维染色Reticulin stain

图9

A：网染可以显示出正常肝小叶的结构，包括胶原束略深染的CV，较多胶原的汇管区，以及呈放射状排列的肝板，Disse腔之间的III型胶原纤维。

B：中央静脉周围的胶原束围绕静脉腔排列。单层细胞厚度的肝板被覆盖III型胶原纤维。

C：汇管区与肝板之间有一层结缔组织分隔，肝小动脉和小胆管周围也有纤薄纤维环绕。

D：慢性丙肝时，汇管区内出现淋巴细胞簇。

E：结节病累及肝脏时汇管区及其周围也会出现纤维围绕的cauliflower-like肉芽肿簇。

F：HCC时小梁结构破坏了固有的肝板结构，仅见少量纤维片段，形成“网状中断”现象，是重要诊断依据。

G：硬化结节边缘薄层纤维疤痕，限制肝细胞生长。

图10

A：急性肝炎时，严重的损伤造成小叶中央区肝细胞脱失，导致网状支架塌陷，网状纤维聚集。

B：大片肝细胞坏死会导致小叶实质消失，网状纤维严重塌陷。

C：在肝外胆管阻塞/狭窄时，汇管区边缘的小胆管增生。

D：慢性肝炎时汇管区疤痕形成，汇管区周围肝实质结节化。

E：肝板增厚造成再生性增生结节形成，相邻肝窦可能会略扩张。

PAS和DPAS染色

图11

A：肝移植中的保存性损伤（缺血/再灌注损伤）会出现糖原缺失和小叶中央区肝细胞比汇管区周围肝细胞的PAS淡染。

B：在alpha-1-antitrypsin缺乏症中大小不一的DPAS-positive小球在汇管区周围肝细胞出现。

C：在PBC中，反应性增生的小胆管扭曲变性，DPAS染色可以显示其基底膜被炎细胞损伤断裂。

D：慢性肝炎时，Kupffer细胞在肝窦内吞噬细胞碎屑，呈DPAS-positive。

铁染色Victoria blue stains

图12

A：HFE异常导致血色病，肝细胞内过多铁hemosiderin deposits汇管区-汇管区间桥接型纤维化，伴有特征性“holly leaf”星形纤维化。汇管区巨噬细胞和胆管也显示铁沉积。

B：由于脓肿造成肝细胞和胆管胆栓形成也会造成肝细胞内轻度铁色素淤积。

C：慢性乙肝时，胞浆内出现HBsAg包涵体。

D：汇管区周围肝细胞内出现局部铜结合蛋白，铁染色也会阳性。

Lipofuscin 脂褐素

图13

• Lipofuscin是脂肪酸过度氧化形成的棕褐色颗粒状，不能被蛋白酶和过氧化物酶降解，以3区肝细胞比较明显。

• Lipofuscin与年龄有关，也与线粒体或蛋白修复机制不全有关。

• Glypican 3可以染脂褐素，是诊断HCC的陷阱之一。

Dr.Scheuer慢性肝炎分级和分期

表2

总结

肝功能异常穿刺的病理报告需要以下基本信息：

1、标本获取方式及大小，汇管区个数

2、整体结构是否保存/改建

3、汇管区病变

4、肝小叶内病变

5、基本染色组合：网染，三色，铁染色，DPAS

6、其他特殊染色（铜染色，刚果红，油红O等）或免疫组化表现

备注：相关临床信息 

设计：鹏飞

编辑：颖

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