腹腔镜前列腺癌根治术手术步骤

经腹膜外途径     

0 1 患者体位及套管位置的选择

平卧略取折刀位、头低脚高位倾斜15°，双腿略分开，双膝下垫起。大部分患者可采用“三孔法前列腺癌根治术”，即选择脐下、脐下3~4cm两侧腹直肌外侧缘分别置入套管。如需辅助套管，可在右侧髂前上棘内侧置入第4枚套管(图1)。

图1：经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术的手术体位

0 2 建立腹膜外间隙

脐下1cm作下腹部正中切口，长约3cm，纵行切开皮肤、皮下脂肪至腹直肌前鞘。横向切开腹直肌前鞘，用示指紧贴腹直肌深方扩张，然后将自制气囊置入腹膜外间隙，充气300~500ml建立腹膜外操作空间。手指指引下于直视下在两侧腹直肌外侧缘略偏下方放置第2及第3枚套管(右侧 12mm 套管,  左侧5mm 套管)。经脐下切口置入10mm套管，丝线缝合前鞘切口以防止漏气，缝合腹壁切口。必要时在右侧髂前上棘内侧3~4cm放置第4枚套管。

0 3 打开盆筋膜，处理背深静脉复合体(DVC)

清除前列腺、膀胱颈和盆内筋膜表面的脂肪组织。将前列腺压向对侧，靠近骨盆侧壁(远离前列腺)切开双侧盆筋膜。切断耻骨前列腺韧带，缝扎 DVC(图2，图3)。

图2：打开右侧盆底筋膜

图3：缝扎DVC

0 4 游离并保留膀胱颈

通过牵拉尿管的方式确定膀胱颈和前列腺之间的间隙。沿前列腺与膀胱颈之间的平面进行分离，向两侧延伸。将膀胱颈两侧组织完全分离之后可观察到膀胱颈处的尿道黏膜，切开尿道前壁，将尿管水囊抽出后拔除。紧贴前列腺切断膀胱颈后唇至完全离断膀胱颈处的尿道(图4)。

图4：游离并保留膀胱颈

0 5 游离精囊

从膀胱颈正后方(5~7点)切开膀胱前列腺肌(VPM)进入精囊后方的层面。在精囊后方向采用吸引器向两侧钝性分离，找到输精管，钳夹并离断输精管，沿输精管走行方向钝性游离出精囊。在精囊外下方应注意精囊动脉的走行，使用超声刀或者Hem-o-lock钳夹进行处理，避免出血。双侧精囊均游离后，将输精管和精囊一起向上方牵拉，即可观察到狄氏筋膜(图5)。

图5：游离右侧精囊

0 6 处理狄氏筋膜和前列腺侧韧带

将输精管和精囊向上方牵拉，显露狄氏筋膜，锐性横向切开狄氏筋膜后显露前列腺直肠前间隙，紧贴前列腺后方钝性向前游离至前列腺尖部。将前列腺向对侧前方牵拉，暴露前列腺两侧韧带。如不保留血管神经束，可在“筋膜外”层面进行前列腺切除。此时采用 Li- gasure或KLS等能量器械处理两侧前列腺韧带可减少出血。游离精囊后可在精囊外上方前列腺侧方观察到类似脂肪样结构，若保留神经血管束，则应从此处分离进入前列腺包膜，在“筋膜内”层次进行游离。紧贴前列腺包膜进行游离，可使用可吸收生物夹配合剪刀的方法，避免使用超声刀及双极钳之类的能量器械，减少血管神经束的电损伤和热损伤。完全切断前列腺两侧韧带之后，仅剩前列腺尖部相连(图6)。

图6：生物夹处理完毕的前列腺韧带 

0 7 保留远端尿道

离断背深静脉复合体后即可观察到尿道海绵体。此时可将尿管从尿道内撤出，可观察到撤出尿管后的尿道变得空虚，进一步确认尿道位置。若将前列腺两侧充分游离后，可将前列腺翻转180°，以便更完整的切除尿道后方的前列腺尖部，降低尖部的切缘阳性率。贴近前列腺用剪刀锐性切开尿道前壁，可插入尿管确定尿道的位置，显露尿道侧壁和后壁，并予以切断。将前列腺尖部钳夹后向上牵拉，显露腺体后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺包膜从侧方或逆行剪断，此处距直肠较近，应观察清楚避免损伤后方直肠。前列腺远端尿道应尽量保留足够的长度，以便重建尿道和术后控尿恢复(图7)。

图7：保留远端尿道

0 8 吻合尿道

使用3-0自固定可吸收线，针弧度1/2，周径26mm，长约20~25cm，末端打3~4个线结。首先在膀胱颈后壁5点，6点，7点，9点处由外向内进行缝合，然后由内向外吻合尿道对应点位。膀胱颈后壁与尿道吻合四针后，将后壁吻合线收紧。此时将导尿管置入膀胱，气囊暂时不注水。继续缝合膀胱颈11点，1点，3点，5点与尿道对应点位进行吻合，收紧缝线，尿管气囊内注水。共缝合8针。之后，进行膀胱前壁悬吊，具体方法为：尿道吻合完毕后，继续使用吻合尿道的针线靠近膀胱颈11点方向膀胱前壁肌层缝合一针，然后反针缝合原背深静脉复合体处，再次缝合膀胱颈1点处膀胱前壁肌层，线尾处使用生物夹固定，结束吻合。使用这种方法进行吻合口前方重建，简单易行，减轻吻合口张力，减少术后吻合口漏尿的发生概率；同时还免于打结，简化手术操作(图8)。

图8：吻合膀胱颈和尿道

  经腹途径    

经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术需要贴近腹壁打开耻骨后膀胱前间隙(Retzius间隙)，游离至前列腺表面。其余各步骤与经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术相似。 

  手术步骤: 

患者体位与腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术相同：平卧略取折刀位、头低脚高位倾斜 15°，双腿略分开，双膝下垫起。置入套管：脐下1cm作下腹部正中切口，长约3cm，逐层切开进入腹腔。手指指引下于直视下在两侧腹直肌外侧缘略偏下方放置第2及第3枚套管。经脐下切口置入10mm套管，丝线缝合切口。直视下在右侧髂前上棘内侧3~4cm放置第4枚套管。

打开 Retzius 间隙，直至前列腺表面。

打开盆筋膜，离断耻骨前列腺韧带，缝扎背深静脉复合体。

游离前列腺和膀胱颈之间的间隙，离断膀胱颈。

离断膀胱颈后壁，切开膀胱前列腺肌，离断输精管，游离精囊，切断精囊动脉。

处理狄氏筋膜和双侧前列腺侧韧带。

处理前列腺尖部，尽量保留远端尿道。

吻合膀胱颈和尿道，置入尿管。

留置引流管，缝合各套管切口。