2022AUA:肾肿瘤和局限性肾癌指南(2)：评估\诊断\管理

评估

准则声明 1

1. 对于实性或复杂的囊性肾肿块患者，临床医生应获得高质量、多期、横断面的腹部影像，以优化肾肿块的特征和临床分期。肾脏肿块的表征应包括评估肿瘤复杂性、对比增强程度（如适用）以及是否存在脂肪。（临床原理）

讨论

应获得多相横截面成像以评估肾脏肿块的增强特征和生物学潜力。横断面成像的附加价值是评估区域肿瘤受累或腹部转移，并排除良性 AML，其可通过病灶内脂肪的存在来区分。100这可以通过 CT 或 MRI 完成。101在极少数情况下，RCC 可能会在成像甚至病理上显示肉眼或显微镜下的脂肪密度，但这是例外而非规则。102应考虑诊断研究的风险和益处，包括辐射暴露 (CT) 和造影剂给药的风险，包括造影剂肾病或过敏反应。eGFR <45 mL/min/1.73m 2的患者接受 CT 静脉造影剂应考虑围手术期补液。对于接近透析的重度 CKD 患者，应尽可能避免静脉注射造影剂。静脉注射造影剂可明智地用于血液透析患者，并在接受透析前与肾病科配合定时给药。MRI 适用于有碘对比剂禁忌症的患者，并且可以改善小肾肿瘤的特征，特别是那些直径小于 2 cm 的肿瘤。103自从描述了肾源性系统性纤维化（一种与软组织沉积和钆积聚相关的潜在致命性纤维化皮肤病）以来，对肾功能改变的患者使用钆对比剂 (GBCA) 的风险一直备受关注。风险似乎与与具有最高风险的 I 组 GBCA 药物一起使用的钆同工型有关，而 II 组 GBCA 与极少数（如果有的话）无根据的 NSF 病例相关。最近一项针对 CKD 4 和 5 级患者的系统评价报告称，使用第二代钆剂治疗该人群 NSF 的发生率低于 0.07%。目前关于使用造影剂的 ACR 指南指出，在接受 II 组 GBCA 之前，无需对患者进行肾功能筛查，现在认为在任何水平的 eGFR 下都是安全的。47

怀疑 RCC 的标准是 CT 增强大于 15-20 亨斯菲尔德单位或 MRI 增强 > 20%。MRI 的辅助技术也可用于评估恶性肿瘤的相对风险。101,103

复杂的囊性肾肿块，其不规则壁或间隔有一定程度的增厚并伴有可测量的强化，被归类为 Bosniak 3 级，大约 50% 的此类病变是恶性的。Bosniak 4 复杂囊性病变具有增强的结节性软组织成分，约 75-90% 为恶性。104与实性肿块相比，囊性肾肿块更可能是良性的，而恶性的侵袭性较小，这一认识导致最近提出了对 Bosniak 分类的更新。该更新旨在减少阅读者间的变异性，提高报告的恶性肿瘤率的准确性，并将 MRI 纳入分类系统。105

对于其他形式的静脉造影剂禁忌的特定患者，也可以考虑使用微泡的多普勒超声和对比增强超声。截至 2017 年，对比增强超声被批准用于评估肝脏病变，并且可以考虑在标签外用于肾脏肿块评估。106,107

影像学检查应评价头尾、横向和前后尺寸的肾肿块直径、肿瘤形态、肾门、静脉或集合系统的受累或并列，以及相关特征，如腹膜后淋巴结肿大和存在或不存在腹部转移。108浸润性生长模式可拓宽鉴别诊断并具有预后意义。虽然新出现的数据表明透明细胞 RCC 可能通过增强模式的差异与乳头状亚型区分开来，但对于仅基于增强模式的生物学潜力无法得出明确的结论。此外，RCC 和嗜酸细胞瘤的横断面成像特征或乳头状 RCC 亚型之间可能存在显着重叠。108,109

已经开发了几种量化肾肿瘤形态测量方面的算法来描述肿瘤的复杂性，包括与肾门、收集系统、极性以及内生与外生位置的关系。这些系统包括 RENAL 肾功能评分、PADUA 评分和 C 指数。110-112许多研究表明，此类分类可能有助于选择手术类型（RN 或 PN）或手术方法（开放或微创），并提供对手术并发症风险的估计。113-115虽然一些报告表明增加的肿瘤复杂性也可能与手术后的侵袭性组织学或肾功能结果相关，但这些系统的实用性应主要被视为手术选择和术后并发症风险分层的辅助工具。116,117

准则声明 2

2. 对于疑似肾脏恶性肿瘤的患者，临床医生应获得全面的代谢组、全血细胞计数和尿液分析。转移评估应包括胸部影像学以评估可能的胸部转移。（临床原理）

讨论

实验室和转移性评估是评估肾肿块疑似 RCC 患者的重要方面。应使用试纸进行尿液分析和显微镜评估，以评估蛋白尿、血尿、脓尿或其他泌尿生殖系统疾病的迹象。蛋白尿的存在是一个重要的预后指标，可以通过标准尿液试纸检测。试纸检测呈阳性（1+ 或更高）的患者应通过定量测量（蛋白质与肌酐比或白蛋白与肌酐比）进行确认，作为肾功能不全的重点医学检查的一部分。118,119血清肌酐水平应用于通过肾脏疾病饮食修改或 CKD-EPI 方程计算 eGFR。120,121请参阅有关功能状态、CKD 分类和管理影响的患者咨询的后续声明（指南声明 3、7、8、14-17 和 19）。显微镜下血尿，定义为大于 3 RBC/hpf，还应进一步评估以排除共存的泌尿道疾病。122应检查综合代谢组的电解质异常和肝功能参数。肝合成功能异常可能促使进一步检查以排除可能影响手术治疗或总体预后的共存肝病或转移。123碱性磷酸酶升高和/或骨痛的存在应促使对潜在骨转移的调查。51在任何干预之前都应考虑全血细胞计数。

对疑似恶性肿瘤的肾脏肿块患者的初步评估还应包括胸部影像学检查，无论是 CT 还是 X 线平片。这是基于 RCC 的肿瘤生物学，最常见的转移性疾病部位是胸部。124虽然胸部 CT 比平片更敏感，但也可以检测到许多非特异性发现（炎症后或感染后）。因此，胸部影像学检查应针对肿瘤风险进行调整，胸部 X 光片适用于风险较低的肿瘤，胸部 CT 更适用于风险较高的原发性肿瘤（存在血栓、推测的腺病、较大的肿瘤大小、浸润性外观或广泛肿瘤坏死）或有相关症状或体格检查结果的患者。50,125

准则声明 3

3. 对于实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块的患者，临床医生应根据肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿程度分配慢性肾脏病（CKD）分期。（专家意见）

讨论

CKD 在肾脏肿块较小的患者中非常普遍（约 25-30%）。该人群具有常见的 CKD 风险因素，包括年龄较大、糖尿病和高血压。126-133根据 CKD 的严重程度，甚至在仅存在白蛋白尿的情况下，一般人群中 CKD 的全因死亡率和心血管死亡率也会增加。134,135在肾肿块患者（临床 T1-T3 期）中观察到 GFR 和/或蛋白尿降低与死亡率增加的类似关联。136因此，应按照《肾脏疾病：改善全球结果 (KDIGO) 指南》中所述对 CKD 进行识别和正确分类。这考虑到： 1) GFR（CKD-EPI GFR 方程）；2）蛋白尿；3) CKD的病因。121

KDIGO 是一个独立的国际非营利组织，负责制定和实施肾脏疾病指南。首次制定于 2003 年，有关 CKD 分类和管理的指南最后一次更新是在 2012 年。根据结构或功能异常确定的肾功能病理持续超过 3 个月时，可诊断为 CKD。除了识别 CKD，分期还可以确定预后和与分期相关的 CKD 并发症，例如高血压、贫血、矿物质骨病、代谢性酸中毒和低白蛋白血症。137此外，分期有助于改进风险分层、功能咨询和知情决策。

CKD 137分期如下： 1) eGFR (mL/min/1.73m 2 ) > 90 = G1；G2, 60-89; G3a，45-59；G3b，30-44；G4, 15-29; G5 <15; 2) 白蛋白尿（白蛋白/肌酐比，mg/g)-A1，<30；A2, 30-300; A3 >300。请注意，A1 通常与试纸上的阴性或微量蛋白质相关。CKD 的预后如图 1 所示。

图 1. CKD 风险的 KDIGO 分类。

CKD-EPI 肌酐清除率方程 (www.mdrd.com)：141 x min(SCr/k, 1) a x max(SCr/k, 1) -1.209 x 0.993年龄x [1.018 如果女性] x [1.159 如果黑色]，其中 SCr 是血清肌酐（mg/dL），k 是女性 0.7，男性 0.9，a 女性 0.329 男性 0.411，min 是 SCr/k 的最小值或 1，max 是最大值SCr/k 或 1. 121

肾核闪烁扫描测量每个肾脏的比例流量和功能，这可以帮助评估肾切除术（PN 或 RN）对整体功能结果的潜在影响。解释肾核扫描结果时应小心，因为术前比例 GFR 评估可能会低估实际术后 GFR，因为闪烁显像的技术方面、肾脏肿块的存在、超滤和剩余肾脏的代偿。138,139最近的研究表明，差异实质体积分析可能更准确地评估分裂肾功能，类似于对肾供体所做的分析。163,272

辅导

准则声明 4

对于实性或Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块的患者，泌尿科医生应领导咨询过程并考虑所有管理策略。必要时应包括一个多学科团队。（专家意见）

讨论

被诊断患有局限性肾肿块的患者应该让泌尿科医生参与他们的护理，发挥领导作用，以帮助协调评估、咨询和管理。有时需要一个多学科团队根据特定因素进一步评估和管理肾脏肿块。

选择 RMB 或经皮消融的患者可能会被转诊给介入放射科医师。泌尿科医师参与经皮消融或 RMB 手术似乎取决于当地的实践模式。一项针对美国 124 家学术机构的调查显示，在接受调查的机构中，有 59% 的机构在进行经皮消融术时与放射科医师一起有泌尿科医师在场。140已经报道了由泌尿科医生进行的基于办公室的美国指导人民币的潜在可行性和安全性；然而，绝大多数的RMB是由放射科医生进行的。141

鉴于 CKD 在肾脏肿块患者中的显着患病率，可通过手术或其他治疗加重，因此应有选择地协调肾脏科医生的参与。特别是对于 eGFR 低于 45 mL/min/1.73m 2的患者、确诊的蛋白尿、患有既往 CKD 的糖尿病患者，或预期 eGFR 低于 30 mL/min/1.73m 2的患者，应考虑转诊至肾内科。干涉。

在越来越多的患者中使用人民币突显了病理学家在建立准确诊断方面发挥的重要作用。例如，活检显示嗜酸细胞肿瘤可能被证明是良性嗜酸细胞瘤或 RCC 多种亚型之一的嗜酸性变体。新兴工作表明，基于组织的分子标记可能有助于诊断或将肿瘤学风险分配给给定的肿瘤。142,143评估正常的邻近肾实质是否存在肾脏疾病也可以大大加强患者护理。一位专门的病理学家，最好是对 GU 亚专业感兴趣，在评估和管理局部肾肿块患者方面具有重要价值。144-146

内科肿瘤学家对于治疗一些临床局限性肾肿块的患者也是必不可少的，特别是在考虑进行新辅助或辅助临床试验时。如果最终病理显示高风险或局部晚期特征，应考虑辅助治疗或临床试验。此外，在复发时，这些患者可能需要全身治疗。在有限的临床试验中记录了新辅助全身疗法缩小局部肿瘤的活性。147,148这种策略可能对偶尔的患者有所帮助，因为肿瘤大小和位置不利而排除了保留肾单位的方法，并且 RN 会使患者依赖透析。然而，这种方法的整体效用目前尚不清楚。

据估计，4-6% 的 RCC 患者有家族性综合征，所有 46 岁或以下的肾肿块患者都应转诊进行遗传咨询。患有多灶性和/或双侧肾脏肿块的患者以及具有可能与各种家族性 RCC 综合征相关的恶性或良性发现的个人或家族史的患者也应强烈考虑进行遗传咨询，无论年龄大小。声明 9 提供了有关遗传咨询的具体建议的更多细节。

准则声明 5

临床医生应提供咨询，包括关于肿瘤生物学的当前观点和患者特定的风险评估，包括性别、肿瘤大小/复杂性、组织学（如果获得）和影像学特征。对于 cT1a 肿瘤，应审查许多小的肾脏肿块的低肿瘤学风险。（临床原理）

讨论

对于临床上怀疑为恶性肿瘤的局部肾肿块患者，目前的范式不能可靠地预测在切除手术之前是否存在恶性肿瘤或侵袭性肿瘤生物学。这包括恶性肿瘤的临床预测指标、辅助实验室检查和人民币。2017 年 AHRQ 报告和最近的更新系统回顾了有关恶性肿瘤临床预测因素的文献，并确定：(1) 没有临床参数的复合模型能够可靠地预测恶性肿瘤，(2) 没有单一的预测变量（即年龄、性别）可以统一预测恶性肿瘤; (3)男性和肿瘤大小增加表明恶性肿瘤的可能性更高。65在荟萃分析中，与女性相比，男性患恶性肿瘤的风险增加了近 3 倍（效应大小 2.71，95% 置信区间 2.39-3.02）。虽然良性组织学在女性中更为常见，但 RCC 在两性中仍然占主导地位。在多项研究中，肿瘤大小每增加 1 厘米，恶性肿瘤的风险就会增加 30%（直径每增加 1.3 厘米，95% 置信区间为 1.22-1.43）。65这些发现与大量回顾性文献一致，这些文献检查了摘除手术系列中良性和恶性病理学的单变量预测因素。149例如弗兰克等人。表明 46% 的小于 1cm 的肿瘤是良性的，只有 2% 是高级别 RCC，而大于 7 cm 的肿瘤为 6% 良性和 58% 高级别 RCC。150 Johnson 等人的系统评价。表明良性肿瘤的比率随着肿瘤大小的增加而降低，从 1 cm 处的 40% 到大于 7 cm 的肿瘤仅为 6%。10重要的是，许多临床 T1a 癌症（< 4 厘米）表现出惰性肿瘤生物学。在回顾性切除手术系列中，在中位观察约 36 个月时，没有肿瘤小于 2 厘米的患者和小于 2% 的肿瘤小于或等于 4 厘米的患者出现或发展为转移性疾病。8,125许多小的和非常小的肾脏肿块（小于 2 厘米）的惰性性质也得到前瞻性 AS 数据的支持，其中 1% 或更少的患者进展为转移性疾病。78,80

尽管存在不太有力的证据，但数据也表明肿瘤结构、复杂性和影像学增强模式可能预测恶性肿瘤。在 AHRQ 系统评价中，实体瘤结构（相对于囊性结构）与恶性肿瘤相关。65增加的肿瘤复杂性（如肾脏肾功能评分或类似方法所报告的）也始终与恶性肿瘤和侵袭性肿瘤生物学的风险增加相关；然而，这些数据的异质性阻碍了有意义的结论。65许多研究表明，增强模式可以预测肿瘤组织学。虽然乳头状 RCC 通常是低增强的，但恶性和良性肿块都可以显示出不均匀的强烈对比增强模式。109,151最近的研究表明，复杂的囊性肿块，特别是 Bosniak 3 类病变和以囊性为主的病变，通常具有惰性肿瘤生物学和对 AS 的有利结果。152-154

总之，虽然没有临床参数模型、实验室或放射学检查或 RMB 可靠地预测恶性肿瘤或侵袭性肿瘤生物学，但可以使用许多重要的治疗前参数来告知患者他们因 RCC 患恶性肿瘤和死亡的风险。 65 因此，咨询应包括讨论可能影响临床决策的患者、影像学和肿瘤特征的影响。许多小的临床局限性肾脏肿块的惰性性质也应在相关时进行审查。

准则声明 6

在对实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者进行咨询期间，临床医生必须审查每种治疗途径中最常见和最严重的泌尿系统和非泌尿系统疾病，以及患者年龄、合并症/虚弱和预期寿命的重要性。（临床原理）

讨论

AHRQ 报告系统回顾了 100 多篇关于临床局限性肾脏肿块的四种主要管理策略（RN、PN、TA 和 AS）的疗效、比较疗效和潜在发病率的手稿。65分析确定肿瘤学结果主要由肿瘤分期决定，并且除 TA 外，所有治疗方案都相似。对于初级治疗，TA 与较差的局部无复发 (LRFS) 生存率相关，但在二级治疗后与 LRFS 相当。对于经过精心挑选的接受任何管理策略的患者，阶段特异性结果没有显着差异，但需要注意的是，大多数接受 TA 或 AS 的患者肾脏肿块较小，生物学侵袭性较低。审查这些数据的一个关键发现是，总体生存率主要取决于年龄和竞争合并症的风险。 65 一些回顾性分析证实了这些发现，155-157因此，癌症特异性生存期主要由肿瘤特征决定，总生存期由患者年龄和合并症的竞争风险决定，特别是临床局限性肾癌人群中的心血管合并症。65

实性或复杂囊性肿块的每种管理策略都与肾功能结果、围手术期结果、潜在危害和健康相关生活质量的独特概况相关。应该注意的是，每种治疗策略（RN、PN 或 TA）的轻微和严重并发症发生率相似，但这些并发症的独特特征应与患者讨论。65因此，管理策略的选择应考虑患者的偏好，并根据个人情况优先考虑与每个管理策略相关的潜在危害。

• RN与 GFR 的最大下降和新发 CKD 3 期或更高的风险最高有关。虽然 GFR 的这些变化在对侧肾脏正常的患者中可能在临床上不显着，但在某些患者中值得考虑和讨论。与 PN 相比，RN 与良好的围手术期结果和泌尿系统并发症的低风险相关。65与 RN 相关的有利结果可能反映了通过微创方法进行的 RN 比例很高。158

• PN可以很好地保存肾实质和 GFR；然而，与其他方式相比，它具有更高的输血和泌尿系统并发症（例如，漏尿）的风险。这些并发症可能会使一小部分患者接受额外的治疗（例如，输尿管支架、腹腔引流、假性动脉瘤栓塞）。65

• 考虑到可能需要二级干预的主要疗效时， TA的 LRFS 较差。在 AHRQ 分析中，与其他策略相比，65 TA 具有最有利的围手术期结局和相似的低危害风险。小外周肿瘤的 TA 成功率最高。

• AS在经过精心挑选的患者中提供了良好的肿瘤学和总体生存结果，尽管在有限的研究中进行了相对短期至中期的随访。78,80,159-161 AS 放弃了与其他管理策略相关的手术风险，但可能引入不适于所有患者的焦虑和肿瘤学风险。

由于数据的异质性和缺乏数据，特别是在 RN 或 PN 以外的治疗中，AHRQ 分析和文献更新无法确定管理策略之间比较效益的强有力、一致的预测因子。65年龄增加或预期寿命有限与癌症特异性死亡率降低相关，与管理策略无关。这种现象在 75 岁以上的患者中最为明显，在这些患者中，干预的相对益处和随后对 GFR 降低的损害更难以量化。因此，不可能根据患者年龄、合并症、虚弱和/或预期寿命做出一种管理策略的笼统声明，但在个体化咨询期间应考虑所有因素。65

准则声明 7

临床医生应审查与肾脏肿块管理相关的肾功能恢复的重要性，包括进行性 CKD 的风险、潜在的短期或长期肾脏替代治疗需求以及长期总体生存考虑。（临床原理）

讨论

患有局限性肾脏肿块的个体首先患有 CKD 的高负担，部分原因是该人群具有 CKD 常见的风险因素。他们往往年龄较大，糖尿病 (10-20%) 和高血压 (25-50%) 的患病率较高。控制不佳的糖尿病和高血压可诱发高滤过和肾小球高血压，导致 CKD 或 CKD 恶化导致功能进一步丧失。手术切除后，CKD患病率和程度进一步增加。126-129,162大多数研究表明，由于医学病因的 CKD 患者的总体生存率降低，心血管事件的风险增加。患有肾脏肿块和既往 CKD 的患者术后肾功能进行性下降的风险增加，死亡率也可能增加。然而，最近的研究表明，只要新的基线 GFR 大于 45 mL/min/1.73m 2 ，主要由于手术切除肾单位而非医疗原因导致的 CKD 患者可能会有更好的结果。163,164该领域的几乎所有研究都是回顾性的，需要进一步调查。165

准则声明 8

临床医生应考虑将 CKD 进展风险高的患者转诊至肾内科，包括 估计肾小球滤过率 (eGFR) 低于 45 mL/min/1.73m 2、确诊蛋白尿、患有既往 CKD 的糖尿病患者或预期 eGFR 的患者干预后小于30 mL/min/1.73m 2。（专家意见）

讨论

预测 CKD 术后发展或原有 CKD 进展的因素包括年龄较大、糖尿病 (DM)、高血压 (HTN) 以及男性、肥胖、吸烟、肿瘤较大和术后急性肾损伤。128,133,166-170从功能的角度来看， eGFR 低于 45 mL/min/1.73m 2或确诊蛋白尿的患者具有特别高的风险，应考虑进行肾脏科会诊。预期 eGFR 低于 30 mL/min/1.73m 2的患者干预后也将长期处于高风险中，并且应该让肾脏科医生参与他们的护理。识别可改变的风险因素，包括 DM、HTN 和吸烟是必不可少的。优化血糖和血压控制、戒烟和尽量减少急性肾损伤的风险（避免低血压和肾毒性药物，如静脉注射造影剂或非甾体类抗炎药）应降低围手术期肾功能障碍的程度。171值得注意的是，与非 DM 患者相比，DM 患者发生 AKI 的风险更高，即使在肾切除术前 eGFR 正常的患者中也是如此。128

随着肾单位质量的显着减少，可能发生超滤，导致肾小球损伤、蛋白尿加重和进行性硬化，同时 GFR 进一步下降。172,173因此，应在肾切除术后立即重复评估血压、eGFR 和蛋白尿，然后在 3-6 个月内再次评估 CKD 的发展或进展。如果 eGFR 出现任何损害或存在 CKD 并发症，则应进行额外的肾功能定期监测，并建议转诊至肾内科进一步管理 CKD。谨慎管理 DM 和 HTN 并避免体重大幅增加可能会减缓或预防 CKD 进展，应长期优先考虑。120,121,144,145,174-176

准则声明 9

临床医生应建议对以下任何情况进行遗传咨询：所有 ≤ 46 岁的肾恶性肿瘤患者、多灶性或双侧肾肿块患者，或任何时候 1) 个人或家族史提示家族性肾肿瘤综合征；2) 一级或二级亲属有肾恶性肿瘤病史或已知的家族性肾肿瘤综合征的临床或基因诊断（即使未观察到肾癌）；或3) 患者的病理学表明组织学发现提示存在这种综合征。（专家意见）

讨论

识别家族性 RCC 对患者及其家人大有裨益。遗传咨询通常在活检或手术完成后进行，病理学可用于指导未来的检测。如果呈阳性，则可以确定各种综合征的其他表现，也可以考虑对家庭成员进行基因检测。19 RCC 和其他家族表现的积极管理可能会大大降低与这些综合征相关的发病率和死亡率。19

对特定遗传性 RCC 形式的了解的提高导致了关于 AS 的作用、保留肾单位手术的适当性以及各种综合征的干预时机的明确建议。19,177例如，VHL 患者的肿瘤小于 3 cm 时很少发生转移，因此通常会观察到最大肿瘤超过此大小阈值。39这与 HLRCC 患者形成鲜明对比，后者通常表现为侵袭性癌症，应立即进行积极干预。178

虽然估计 4-6% 的 RCC 患者可能患有家族性综合征，但一些研究表明，促成基因突变的情况可能比以前认为的更常见，因此应该比过去更频繁地考虑转诊进行遗传咨询。179阳性家族史（一级或二级亲属有肾脏恶性肿瘤病史或已知的家族性肾肿瘤综合征的临床或基因诊断，即使未观察到肾癌）应提示进行遗传咨询。识别已知家族综合征的典型表现也是遗传评估的重要指征。180-182已经对几种 RCC 综合征进行了表征，并在表 5 中列出了它们及其临床相关性：

患有双侧或多灶性 RCC 的患者也应考虑进行遗传咨询，那些具有不常见但具有特征性肿瘤组织学特征的患者（例如提示 BHD 的混合嗜酸细胞/嫌色细胞肿瘤）也应考虑进行遗传咨询。其他应提示考虑进行遗传咨询的病理学发现包括组织学提示 HLRCC/富马酸水合酶缺乏或 SDH 缺乏的 RCC，或存在一项或多项额外 TS 复杂标准时的 AML。180-182

由于散发性 RCC 通常比遗传性 RCC 出现的年龄更大，因此还应考虑对年龄较小的患者进行遗传评估。SEER 队列的一项重要研究显示，散发性 RCC 发病的中位年龄为 64 岁，而遗传性疾病患者为 37 岁。182基于这些数据，建议强烈考虑对诊断为 46 岁或以下的患者进行遗传咨询。

肾肿块活检 (RMB)

准则声明 10

在考虑人民币的效用时，应就人民币的基本原理、阳性和阴性预测值、潜在风险和非诊断率向患者提供咨询。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

对于疑似临床局限性肾癌的肾肿块患者，RMB 是一种重要的诊断辅助手段。寻求有关其诊断的更多信息的患者或需要更多信息的临床医生可以选择 RMB 获取组织学数据，以加强咨询和临床决策。在进行人民币交易前，应就人民币的表现特征和风险进行咨询。首先，患者应了解人民币通常是一种安全的诊断测试。并发症的风险很低，最常见的是肾血肿 (4.9%)、临床显着疼痛 (1.2%)、肉眼血尿 (1.0%)、气胸 (0.6%) 和需要输血的出血 (0.4%)。200,183-190虽然术后出血的风险很小，但这些风险可能会因阿司匹林、NSAIA、第二代或第三代抗血小板药物（即双嘧达莫、氯吡格雷）、维生素 K/因子 X 抑制剂（即华法林、阿哌沙班）和低分子重量肝素（即依诺沙林）。如果风险/收益比允许，建议暂时停用这些药物。重要的是，在当代文献中没有报道使用现代活检技术（通常使用同轴鞘管）种植 RCC 肿瘤的病例。此外，应告知患者，对恶性肿瘤和组织学亚型的 RMB 诊断往往非常准确。

基于对七项研究的双变量荟萃分析，比较了使用 RMB 诊断与手术病理学，敏感性（96.7%（95% CI 93.8-98.2%）），特异性（94.4%（95% CI 71.9-99.1%）），和核心 RMB 的阳性预测值（98.8% (95% CI 97.0–99.5)）非常好，可以肯定地相信恶性肿瘤的诊断（图 2）。此外，RCC 亚型的组织学测定非常准确。200,201但是，应告知患者，RMB 的非诊断率约为 14%，重复活检可显着降低。185-191,201RMB 的另一个问题是组织学异质性，特别是对于嗜酸细胞瘤等良性肿瘤。在这些情况下，可能同时存在癌症病灶（即混合嗜酸细胞肿瘤与嫌色细胞 RCC），这可能导致误导性的人民币结果。192然而，最近的研究表明，这不会显着改变大多数此类患者的结局。

图 2. 与手术病理学相比，使用核心 RMB 进行恶性诊断的报告的敏感性和特异性。

合并灵敏度：96.67%；95%CI，93.79-98.24%；合并特异性：94.45%；95%CI，71.93-99.13%

使用 StataMP v14 中的metandi模块对敏感性和特异性的汇总估计及其 95% 置信区间进行建模。Metandi使用分层建模方法对敏感性和特异性进行双变量荟萃分析。

另一方面，RMB 具有令人担忧的阴性预测值（NPV 80.8%，95% CI 70.1-88.3%），这表明非恶性活检结果可能并不真正表明存在良性实体。在 Patel 等人进行的系统评价中，NPV 为 63%，这表明在活检阴性的情况下进行摘除的患者中，37% 的最终手术病理为恶性疾病。200由于这包括具有高风险临床和影像学特征的选定人群，它可能代表人民币 NPV 的上限。此外，RMB对肿瘤分级诊断的准确性差异很大，文献中的范围为52-76%。16% (16%) 的肿瘤在外科病理学中从低级别升级为高级别。这对于肾肿块较小的患者尤为重要，因为 80-90% 的肿瘤为低级别肿瘤，而高级别肿瘤的检测至关重要。因此，这代表了人民币的重大限制。185-190此外，嗜酸细胞肿瘤可能对 RMB 提出挑战（即区分嫌色细胞 RCC 与嗜酸细胞瘤）。下面总结了人民币咨询中重点推荐的问题。192,193

人民币讨论点：

• 人民币通常是安全的，显着并发症（出血）的风险低，并且没有报告使用现代技术种植肿瘤的病例。

• 对人民币的恶性肿瘤或肾细胞癌的诊断是高度可靠的。

• 人民币的潜在限制包括：

• 良性活检必须与非诊断性活检（肾实质或结缔组织）结果区分开来。

• 良性活检可能并不总是与良性组织学相关。

• 从活检到手术切除组织的等级一致性是不完善的。

• 嗜酸细胞肿瘤可能是一个诊断难题。

• 通常不建议对囊性肾肿块进行活检或抽吸，因为担心肿瘤溢出以及由于取样错误而获得非信息性结果的可能性很高。

准则声明 11

当怀疑肿块为血液学、转移性、炎症性或传染性时，临床医生应考虑使用 RMB。（临床原理）

讨论

出现肾脏肿块增强的患者在以下情况下应考虑接受 RMB： 1) 怀疑病变代表来自其他原发性来源的转移性癌症；2) 影像学或临床照片提示肾脏有恶性血液病；或 3) 担心炎症或感染过程。尽管在尸检时经常发现累及肾脏的转移性癌症，但肾转移的临床表现并不常见。最常见的累及肾脏的血液系统恶性肿瘤是淋巴瘤，最常见的实体瘤转移是肺癌，尽管也有黑色素瘤、结肠癌和甲状腺癌的报道。194对于既往有潜在肾转移的恶性肿瘤病史的患者，或具有非典型肾脏肿块且涉及全身症状的患者，应考虑使用 RMB。195如果确诊转移性癌症，通常优先考虑全身治疗。194肾转移通常是多灶性的、增强性差、浸润性而不是界限清楚，尽管这些规则也有例外。对于肾浸润性病变、淋巴结肿大与肾原发灶不成比例的患者，或受累淋巴结的解剖分布明显不典型 RCC 时，应考虑肾淋巴瘤。相比之下，患有孤立性、强烈增大的肾脏肿块和远期癌症病史的患者可能患有 RCC，并且可以进行相应的治疗。19

对于出现与感染或炎症状况一致的体征和症状或有反复感染或自身免疫性疾病既往史的患者，临床医生对非肿瘤性过程的怀疑指数，如肾结节病、脓肿或局灶性肾盂肾炎，应该增加。在这种情况下，应考虑将人民币用于诊断目的和指导治疗。196-199

准则声明 12

在肾脏实性肿块的情况下，只要可能影响管理，就应该通过基于效用的方法获得 RMB。1) 不愿接受与人民币相关的不确定性的年轻或健康患者不需要人民币；或 2) 将独立于人民币检查结果进行保守治疗的老年或体弱患者。（专家意见）

讨论

肾肿块患者应被告知鉴别诊断，包括恶性与良性组织学的可能性。对于人民币，建议采用基于效用的方法，如果不太可能改变管理建议或患者选择，则不建议采用这种方法。200,201重度 CKD 患者通常患有良性或惰性肿瘤，其管理可能很复杂，这代表了人民币应强烈考虑的队列之一。202对于难以在 PN 与 RN 管理之间做出决定的患者，也应考虑使用 RMB，其中额外的肿瘤学风险分层可能会有所帮助。许多年轻或健康的患者不愿意接受人民币潜在的不确定性，例如可能出现非诊断或假阴性结果，并且会选择干预而不考虑人民币结果。75一些年长或体弱的患者身体不够健康，无法进行干预，即使人民币提示恶性肿瘤，也将进行保守治疗。75,80,200,201在这些情况下，通常不需要人民币，因为它不会实质性地改变咨询或管理。请参阅指南声明 10 和 13，其中包括有关人民币的流程、风险和性能特征的相关细节以及患者咨询的进一步考虑。

准则声明 13

对于肾实性肿块选择 RMB 的患者，应进行多芯活检，优于细针穿刺 (FNA)。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

RMB 可在 CT 或 US 指导下进行，用 16-18 号针头至少获得 2-3 个核心以优化诊断率。FNA 与诊断率降低有关，可行时首选核心活检。帕特尔等人。对 RMB 的系统评价表明，核心活检的敏感性为 97.5%，而 FNA 的敏感性据报道为 62.5%。193 RMB 的诊断率取决于从相关病变中获得活组织。美国细胞病理学会支持快速现场评估 (ROSE)，它可以通过获得 FNA 的实时评估或核心活检的触摸印记来确认标本充分性，从而优化病理评估的标本质量。203然而，实施 ROSE 的工作流程和人员问题的额外挑战也得到认可，这些技术很重要，但目前不认为是强制性的。

管理

部分肾切除术 (PN) 和保留肾单位的方法

准则声明 14

当需要干预时，临床医生应优先考虑使用 PN 治疗 cT1a 肾脏肿块。在这种情况下，PN 可最大限度地降低 CKD 或 CKD 进展的风险，并与良好的肿瘤学结果相关，包括出色的局部控制。（中等推荐；证据级别：B 级）

讨论

PN 是一种明确的外科手术，它与出色的肿瘤学和肾功能结果相关，特别是在肾肿块较小的患者中。它还可以产生关于切除肿瘤的完整病理信息，并最大限度地减少偶尔与重复 TA 相关的肿瘤学不确定性。PN 与一小部分患者的泌尿系统并发症有关，但大多数患者可以通过保守措施成功控制。204

EORTC 随机试验表明，对于临床局部小（<5cm）肾脏肿块，与 RN 相比，PN 与相似的肿瘤学结果相关，AHRQ 系统审查和更新再次证实了这一点，用于精心挑选的患者。204,205对现有数据的荟萃分析进一步证明，与 RN 相比，PN 与术后 GFR 下降较少和 CKD 3 期或以上发生率较低有关（图 3 和 4）。65与单次 TA 相比，PN 还与更有利的局部无复发生存期相关（图 5）。虽然接受 PN 的患者输血和泌尿系统并发症的风险较高，但接受 PN 的患者经历的总体并发症发生率与其他治疗方式相似，并且可以在有经验的人中最小化。鉴于 CKD 未来发展的不确定性、普通人群中与 RCC 相关的 CKD 危险因素（肥胖、高血压、烟草使用）的增加、对侧肾单位复发或新发疾病的风险，206以及惰性对于大多数小的肾肿瘤，PN 应优先用于临床 T1a 肾肿块患者的治疗。176,207-212

图 3. RN 与 PN 的 eGFR 平均变化。65

图 4. RN 与 PN 的 3 期 CKD 发生率的荟萃分析。65

图 5. 随访 48 个月 ± 12 个月的研究中 PN 与原发性 TA 局部复发率的荟萃分析。65

缩写：CI，置信区间；IV、逆方差；PN，部分肾切除术；TA，热消融。注：总患者定义为所有经活检证实为 RCC 且接受每种治疗方式治疗的患者。事件是指局部复发的患者数量。

准则声明 15

对于实体或Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块和解剖或功能孤立肾、双侧肿瘤、已知家族性 RCC、既往 CKD 或蛋白尿的患者，临床医生应优先考虑保留肾单位的方法。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

PN 的绝对适应症包括 RN 会使患者出现无肾或肾替代治疗高风险的情况。这些包括解剖或功能孤立肾、双侧肿瘤或已知家族性肾细胞癌的患者。虽然大多数家族性 RCC 患者有两个功能性肾脏单位，但他们很可能会经历双侧肿瘤、肿瘤复发并在其一生中需要多次肾脏手术。38对于大多数 RCC 综合征，保留肾单位的方法和干预阈值（即 3 厘米）的重要性已通过国家癌症研究所的经验得到充分证实。213绝对适应症患者的 PN 应侧重于保留肾实质体积和功能性肾单位，边缘宽度不太相关。214大约 25-30% 的功能良好的单肾通常足以避免肾脏替代治疗，因此，在大多数有 PN 绝对适应症的患者中，肾功能的总体保留是可以实现的。215,216应告知所有有 PN 绝对指征的患者手术后可能需要临时或永久性肾脏替代治疗。在一系列用 PN 管理的孤立肾中，暂时性和永久性终末期肾功能衰竭的发生率分别为 3.5% 和 4.5%。217另一项关于孤立肾的研究报告，12.7% 的患者出现急性肾功能衰竭，分别有 15.9% 和 12.7% 的患者出现蛋白尿和明显的 CKD。218

PN 的传统相对适应症包括患有会威胁对侧肾脏单位未来功能的疾病的患者，例如先前存在的 CKD 和蛋白尿。在 2016 年 AHRQ 对侧肾脏正常患者的报告中，RN、PN 和 TA 的终末期肾病 (ESRD) 发生率分别为 1-3%、0.4-1% 和 1-2%。65然而，目前的文献表明，既往存在 CKD 和蛋白尿的患者发生进行性 CKD 和 ESRD 的风险最高。219-221值得注意的是，蛋白尿患者即使 GFR 没有降低，肾功能进行性丧失的风险也会增加。222因此，这些患者也应优先考虑 PN。

准则声明 16

对于年轻的实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块、多灶性肿块或未来可能影响肾功能的合并症（包括但不限于中度至重度高血压）的患者，应考虑保留肾单位的方法、糖尿病、复发性尿石症或病态肥胖症。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

EORTC 30904 RN 与 PN 的随机试验表明，与 RN 相比，接受 PN 的患者的 eGFR 更高：第一年内分别为66.8 和 52.7 mL/min/1.73m 2 。然而，没有证据表明两个手术队列中的 eGFR 随后下降，终末期肾病的发生率（eGFR 低于 15 mL/min/1.73m 2）分别为 1.5% 和 1.6%。223然而，这是一个老年人群（中位年龄 >60 岁），总体健康状况良好，对侧肾脏正常（术前血清肌酐 <1.25 mg/dL，>90%），因此不应外推至所有患有临床症状的患者。局部肾肿块。预期寿命较长的年轻患者理论上有复发和/或对侧疾病的风险，以及可能在延长的剩余寿命期间影响肾功能的竞争性健康风险。出于这个原因，只要技术上可行，这些患者应该接受保留肾单位的方法。在由经验丰富的外科医生管理的相当健康的患者中，保留肾单位手术的风险很低，并且平衡了复发性疾病的不确定性或不可预见的健康问题的发展。38他们通常需要在其一生中进行多次肾脏干预。38对于这些患者，肾单位保留方法的重要性和干预阈值已经通过国家癌症研究所的经验得到了很好的确定。213最后，未来 CKD 具有显着风险的患者，例如患有严重高血压、糖尿病、强结石或病态肥胖的患者，应考虑采用保留肾单位的方法，以优化其肾功能。224-226应与患者讨论 CKD 的风险，牢记肿瘤学结局仍应是优先事项。

准则声明 17

对于选择 PN 的患者，临床医生应通过优化肾单位质量保存和避免长时间的热缺血来优先保留肾功能。（专家意见）

讨论

PN 的主要目标之一是保持肾功能，这对于患有单肾、双侧或多灶性疾病或既往 CKD 或蛋白尿的患者尤为重要。214,227-229然而，即使选择进行 PN，长期优化肾功能也可能有价值。目前关于肾癌手术相关肾功能的增量变化对总生存期影响的研究并未超过 10 年的随访，165,219,220但 PN 与 RN 的随机试验和大量的比较性回顾性数据均表明总体情况较差接受 RN 的患者 GFR 和 CKD 分期 ≥3 的发生率更高。65,223此外，在没有风险因素的患者中发生 CKD 的不确定性以及发生对侧肿块的低但切实的风险是在技术上可行且成功可能性高时考虑 PN 和其他保留肾单位的方法的原因。206

最近的文献表明，PN 后功能结果的主要决定因素是肾单位质量保留，或手术保留的血管化实质的数量。227-231只要不影响肿瘤学结果，就应优先考虑在肿瘤切除和重建过程中优化该参数。232

除此之外，应避免长时间的热缺血，因为它会导致不可逆转的功能丧失。开始发生不可逆损伤的热缺血的确切阈值尚未明确定义，尽管一些研究表明一些患者可能在大约 25-30 分钟时开始显着程度地经历这种情况。227-229一般来说，从低温中恢复更加一致和可靠，间隔长达 60-90 分钟的耐受性良好。233然而，即使体温过低，最好避免真正长时间的缺血，因为这会导致急性肾损伤的风险增加，这可能会使术后护理复杂化。234,231,235避免缺血或节段性钳夹是为避免缺血损伤而提倡的其他策略。227,236-238只要肾单位肿块保存能力强且围手术期和肿瘤学结果不受影响，就可以支持这种方法。239,240

准则声明 18

对于接受 PN 的患者，临床医生应优先考虑负手术切缘。切除正常实质的程度应由外科医生根据临床情况和肿瘤特征（包括生长模式和与正常组织的界面）酌情决定。家族性 RCC、多灶性疾病或严重 CKD 患者应考虑肿瘤摘除，以优化实质肿块保存。（专家意见）

讨论

PN 的主要目标是完全切除肿瘤，因此实现负手术切缘仍应优先考虑。阳性手术切缘会引入肿瘤学不确定性并引起患者焦虑。最近的研究表明，PN 后手术切缘阳性的患者的肿瘤学结果较差。241,242

肾实质的保留是 PN 后功能结果的最强预测因素之一，因此对于患有严重 CKD 或多灶性和双侧 RCC 倾向的患者尤为重要。221 PN 期间切除的正常组织量应由外科医生根据患者和肿瘤特征的判断来确定。肿瘤摘除术（或在保留肾单位的手术中以最小边缘钝性切除肿瘤）的概念起源于家族性 RCC 人群，作为一种技术，用于在一生中需要多次手术的多发肿瘤患者中保留肾实质。243然而，即使对于家族性 RCC 患者，也应选择性地应用肿瘤摘除术。例如，某些综合征，例如此处的 HLRCC，往往具有单灶侵袭性肿瘤，最好使用广泛的 PN 或 RN 进行管理。

随后在散发性 RCC 人群中对摘除进行了评估，许多研究报告了与传统 PN 相似的肿瘤学结果，传统 PN 是在有意切除正常相邻实质的适度边缘的情况下进行急剧切除。244-247大多数比较去核和传统 PN 的研究都是回顾性的，尚未应用统一的病理学审查。在许多这些研究中，基于有利的成像特征（如均匀性和封装外观）选择去核可能是另一个促成因素。248此外，肿瘤摘除是基于沿肿瘤假包膜钝性解剖的概念，这种假包膜存在于许多但并非所有肾癌中。249-251当存在时，多达三分之一的病例中可能含有浸润性癌，对预后的影响尚不清楚。252鉴于这些担忧，应非常小心地评估肿瘤生长模式及其与正常实质的界面，以评估成功摘除的可行性。在对散发性肾肿瘤进行前瞻性评估之前，最好选择性地使用摘除术。

可以选择性地考虑在 PN 或肿瘤摘除期间对边缘进行冰冻切片分析，尤其是在考虑大体标本时。PN 或肿瘤摘除后阳性手术切缘的处理仍存在争议。咨询期间应考虑多种因素，包括切缘范围（微观与广泛）、肿瘤组织学和分级，以及肿瘤生物学的其他指标，如局部侵袭性表型。尽管建议密切监测，但大多数手术切缘显微阳性并伴有小肾肿块的患者在期待治疗方面往往表现良好。253

根治性肾切除术 (RN)

准则声明 19

当肿瘤大小、RMB（如果获得）和/或影像学提示肿瘤潜能增加时，临床医生应考虑对实性或 Bosniak 3/4 复杂囊性肾肿块患者进行 RN。（中等推荐；证据级别：B 级）在这种情况下，如果满足以下所有标准，则首选 RN：1）高肿瘤复杂性和 PN 即使在经验丰富的手中也具有挑战性；2) 既往无 CKD 或蛋白尿；3) 正常的对侧肾脏和新的基线 eGFR 可能会大于 45 mL/min/1.73m2，即使进行 RN。如果不满足所有这些标准，则应考虑 PN，除非对 PN 的安全性或肿瘤疗效存在压倒性的担忧。（专家意见）

讨论

许多 cT1b/T2 肿瘤可考虑用于 PN，并且观察性研究表明，假设适当的患者选择和手术经验，在这种情况下使用 PN 可以获得可接受的结果。254-261然而，肿瘤学潜力与肿瘤大小相关，表现为高级别肿瘤发病率增加、组织学较差和局部晚期特征。150,262影像学浸润性表现也提示高级别肿瘤和/或低分化成分，包括肉瘤样特征。263,264在这种情况下，PN 可能使患者局部复发的风险增加265，因此 RN 可能提供肿瘤学优势。259,262

一些 cT1b/T2 肿瘤的另一个主要考虑因素与 PN 的可行性有关，特别是如果肿瘤复杂性与肺门肿瘤位置有关。对于高度复杂的病例，PN 后泌尿系统并发症如尿液外渗和术后出血更为常见。266,267在这种情况下，应考虑转诊给更有经验的同事或中心，以评估 PN 的可行性。如果即使在有经验的人中 PN 似乎也具有挑战性，则应考虑 RN，尤其是在肿瘤学指标如上文所述不利的情况下。259,262

此类患者的另一个重要考虑因素是功能性，最近的研究表明，有一部分患者的 RN 结局相对有利，即使他们在手术后发展为 CKD。165,219,220,223此类患者没有预先存在的 CKD（基线 GFR > 60mL/min/1.73m 2），没有蛋白尿（试纸阴性或微量），并且预期提供大于 45 mL/min/1.73 的 eGFR 的对侧肾脏正常m 2在 RN 之后。主要由于手术导致的 CKD 患者在中期随访（约 10 年）期间似乎具有与没有 CKD 的患者相似的总体生存率和肾功能稳定性，即使在手术后也是如此。165,219,220EORTC 30904 的结果也支持选择接受 RN 治疗的患者的良好生存率，即使他们在手术后发展为 CKD。尽管 RN 队列中新基线 GFR 的中位数为 52 mL/min/1.73m 2 ，但本研究中经过 10 多年随访的总生存期在 RN 和 PN 队列中几乎相同，这证实了大多数 RN 患者患有术后慢性肾病。

在决定 PN 的效用时，一个相关的考虑因素是手术过程中将保留的实质肿块的数量。一些位于中央的大肿瘤已经取代了相当大比例的肾脏，在这种情况下，PN 可能会在切除和重建完成后产生仅具有边缘功能的残肾。259一般来说，PN 导致的整体肾功能损失中位数约为 10%，而 RN 通常与约 35-40% 的整体功能损失中位数相关，尽管基于不均匀分裂的肾功能对于 RN 和对于如上所述，PN 基于肿瘤复杂性。228

结合声明 19 中所有显着特征的患者应考虑接受 RN，因为这些患者 RN 可以提供肿瘤学益处而几乎没有负面影响，并且 PN 的肿瘤学和围手术期风险会增加。除了这些情况外，PN 通常是手术切除的首选。然而，在一些不符合声明 19 中的综合特征的患者中，即使在有经验的手中，PN 也可能是不可能的或不可取的。在这种情况下，根据外科医生的判断，可能需要 RN，并在相关时从其他服务（如肾脏病学）提供输入。259

关于 RN 在局部疾病中的适当作用的文献已经有了很大的发展，但在许多方面仍然存在争议。259该领域的几乎所有研究都是回顾性和观察性研究，并且通常无法得出关于 PN 与 RN 比较疗效的明确结论。65,204 PN 与 RN 的唯一前瞻性随机试验是在临床局部肿瘤 5 厘米或更小的患者中进行的，并证明了相同的肿瘤学结果。268该试验也未能证明 PN 对 RN 的总体生存益处，虽然它可能因许多缺陷而受到批评，但这仍然是具有挑衅性的数据，表明 PN 在选择性环境中的生存益处可能不如以前那么大想法。212在肿瘤风险增加的患者中进行 RN 与 PN 的前瞻性试验将解决这些争议，并且可能会提供非常丰富的信息。259在此之前，必须在个体化患者咨询期间仔细权衡肿瘤学和功能性考虑以及围手术期风险。269-271在选定的患者中，人民币可能有助于风险分层、核肾扫描或差异实质体积分析272也可以考虑提供分裂肾功能。200

手术原则

准则声明 20

对于接受手术切除肾肿块并伴有临床相关区域淋巴结病的患者，临床医生应进行淋巴结清扫，包括所有临床阳性淋巴结以进行分期。（专家意见）

讨论

如果在影像学检查或手术探查过程中发现可疑淋巴结肿大，应进行淋巴结清扫术（LND）并切除所有临床明显的淋巴结（如果可行），主要用于分期和预后目的。273,274在 Blom 及其同事进行的一项前瞻性研究中，772 名 cT1-T3N0M0 RCC 患者被随机分配到 RN 加 LND 组与 RN 组。275RN 加 LND 组中的 51 名患者有可触及的淋巴结，10 名（19.6%）最终病理结果为 N+。对于该队列中没有可触及淋巴结的患者，只有 4/311 (1.3%) 为 pN+。总体而言，RN 加 LND 队列中只有 4% 的患者患有 pN+ 疾病。在 RN 加 LND 和 RN 单独队列中，癌症特异性和总体存活率几乎相同。这项研究和其他研究的数据促成了强烈的共识，即在局部肾癌和临床淋巴结阴性的患者中不需要常规进行 LND。273-275

其他研究人员研究了接受肾切除术的患者 LN 受累的危险因素，发现原发性肿瘤大（>10 cm）、临床分期 T3/T4、肿瘤分级高（Fuhrman 3 或 4 级）、肉瘤样特征和组织学肿瘤坏死所有这些都与 pN+ 疾病的发病率增加有关。273发现有 2 个或更多这些风险因素的患者淋巴结受累风险显着增加（>40%），前瞻性评估证实了这些发现。因此，在肾癌手术时应考虑 LND 的选择性表现。273然而，这主要是出于分期目的，因为最近的研究无法证实接受 RN 的非转移性 RCC 患者淋巴结清扫术的生存获益。276-279如果最终病理证实淋巴结受累，则应考虑辅助治疗和内科肿瘤学会诊（有关此问题的具体建议，请参见声明 24）。

准则声明 21

对于接受手术切除肾脏肿块的患者，如果影像学和/或术中发现提示转移或直接侵犯肾上腺，临床医生应进行肾上腺切除术。（临床原理）

讨论

RCC 的肾上腺受累是预后不良的发现，幸运的是，在晚期疾病环境之外相对不常见。274,280在 AJCC TNM 分类方案的最新修订中，如果由于连续受累，RCC 的肾上腺受累被升级为 pT4，否则为 pM+，这反映了可能的血行播散。54如果最终病理证实肾上腺受累，则应考虑辅助治疗和肿瘤内科会诊（见声明 24）。

几项研究表明，在临床局限性肾癌患者中，隐匿性肾上腺受累并不常见，在这种情况下可以不影响肾上腺，而不会影响肿瘤学结果。274,281,282如果术前影像学或术中检查提示转移或肾上腺增大，应进行肾上腺切除术。在这种情况下，肾上腺切除术具有重要的预后效用，有时可能具有治疗潜力。274一个例外是当患者患有特征明确的无功能腺瘤时，可能不需要手术切除。

如果在术前或探查过程中发现局部晚期特征，如果腺体靠近肿瘤，则应考虑肾上腺切除术。然而，如果对侧肾上腺不存在并且同侧腺体形态正常且无恶性受累，则在这种情况下，肾上腺可能不会受到影响。274

准则声明 22

对于接受手术切除肾脏肿块的患者，如果不会影响肿瘤学、功能性和围手术期结局，则应考虑采用微创方法。（专家意见）

讨论

微创技术已经渗透到手术实践中，希望在保持开放手术的肿瘤疗效的同时降低其发病率。多项研究表明，与开放手术相比，微创 RN 在康复和美容方面具有优势。283-285在经过精心挑选的患者中，腹腔镜和机器人 PN 与开腹手术相比，已证明其手术切缘状态和肿瘤学结果相当。286-288相对于手术消融，经皮 TA 的高发生率可以解释与这些治疗方案相关的有利围手术期结果和危害特征。204虽然微创方法也被报道用于越来越复杂的适应症（大肾肿块、肾静脉血栓和孤立肾患者），289-293患者安全并遵守先前关于肿瘤学结果的指南声明，保留肾单位手术的适应症，以及相对于手术入路的选择，应优先考虑保留肾功能。

目前的数据表明，微创手术的益处是在短期、围手术期实现的，与中长期随访的开腹手术相当。294-296该领域存在的有限的生活质量数据未能证明接受腹腔镜和开放性肾切除术的患者在健康相关生活质量方面的临床显着差异。297虽然由于数据的限制和长期监测的考虑，成本效益仍未得到解答；与某些微创方法相关的潜在成本增加可能与较短的住院时间和较早的康复相平衡。298-302最终，管理策略（RN、PN 或 TA）的决定应与可用的方法无关，并且只有在肿瘤学、功能性和围手术期结果不太可能受到影响时，临床医生才应采用微创方法。

其他注意事项

准则声明 23

PN 或 RN 后应对邻近肾实质进行病理学评估并记录，以评估可能的内在肾脏疾病，特别是对于患有 CKD 或发展为 CKD 的危险因素的患者。（临床原理）

讨论

非肿瘤性肾脏疾病的正确评估很少进行或报告303，但对于实现最佳患者管理至关重要。鉴于糖尿病和高血压是 RCC 的独立危险因素，糖尿病肾病和高血压肾病分别在 8-20% 和至少 14% 的肿瘤肾切除术中被发现。144-146认识到这一普遍缺陷，美国病理学家学院制定了一项要求，即肾实质的病理评估应包括在肾癌的所有概要报告中。304通过改进对非肿瘤性肾脏疾病的识别和管理，可以实现临床结果的额外收益。对于有更严重 CKD 的患者，尤其是有大量蛋白尿的患者，泌尿科医生可能会选择提交额外的正常实质标本进行正式的病理医学肾脏评估，其中可能包括辅助检查。在这些情况下，泌尿科医生应直接与病理学家沟通，以优化检测和获得的额外信息。

准则声明 24

每当担心潜在的临床转移或不完全切除的疾病（肉眼观察阳性切缘或大体残留病灶）时，临床医生应考虑转诊至肿瘤内科。应告知高危或局部晚期、完全切除的肾癌患者辅助治疗的风险/益处，并鼓励他们参与辅助临床试验，并在需要时通过肿瘤内科会诊。（临床原理）

讨论

通过使用靶向疗法、新一代免疫疗法、联合疗法和序贯疗法以及目前处于临床试验阶段的广泛疗法，转移性肾细胞癌的全身疗法继续迅速扩大。总体反应率、癌症特异性和总体存活率继续提高，尽管有相关的毒性。305-307关于何时开始全身治疗以及一线和二线使用哪种疗法的决定很复杂，而且发展迅速。使用 IMDC 和 MSKCC 标准的风险分层指导初始治疗选择，应咨询有经验的肿瘤内科医生。181,308

鉴于转移性疾病全身疗法的成功，酪氨酸激酶抑制剂和免疫疗法的作用已经并且正在辅助环境中进行测试。309多种列线图和算法可用于预测复发风险并指导辅助肾癌试验的资格。310临床医生可以将这些工具作为在线计算器访问，以进行即时患者咨询。肾癌辅助临床试验的资格和影像学评估继续完善。3112017 年，FDA 批准苹果酸舒尼替尼作为唯一的辅助治疗，用于对 615 名随机接受的患者进行的多中心、双盲安慰剂对照试验 (S-TRAC) 用于切除术后复发 RCC 高风险的成年患者。每天一次 50 毫克苹果酸舒尼替尼，持续 4 周，然后休息两周，或者安慰剂。312该研究达到了主要终点，表明无病生存期有所改善；然而，没有观察到总生存期的显着差异。313

虽然目前对完全切除的肾癌患者的护理标准仍然是密切的临床和影像学观察，但在肿瘤内科会诊的帮助下，应就系统性辅助选择和/或考虑参加辅助临床试验的高复发风险患者进行咨询需要的时候。

热消融 (TA)

准则声明 25

临床医生应考虑将 TA 作为治疗 cT1a 实性肾肿块 <3 cm 的替代方法。对于选择 TA 的患者，在可行的情况下，经皮技术优于手术方法，以尽量减少发病率。（中等推荐；证据级别：C 级）

讨论

关于局部肾脏肿块的 TA 的文献已经进一步成熟，可以对肿瘤学结果进行更有意义的评估。一些 TA 研究的随访现已达到 5 年或更长时间，从而有助于对 TA 与手术切除进行更可靠的比较。211,247对于较小的肾脏肿块（<3 cm），TA 的结果特别令人鼓舞，使其成为这种情况下合理的替代方法。最近的 AHRQ 荟萃分析表明 PN 和 TA 65的无转移生存率相当，基于人群 (SEER) 和机构研究的分析表明中位 5 年癌症特异性生存率为 100%（范围 97-100%） PN 和 TA 分别为 94%（范围 92-97%）。

然而，据报道，局部无复发生存通常有利于手术摘除。在最近更新的比较 PN 和 TA 的研究的 AHRQ 荟萃分析中，局部复发的风险比为 0.55（95% CI：0.33-0.91），有利于 PN（图 5，见声明 14）。65整个研究中，PN 和 TA 的中位局部无复发生存率为 99.5% 和 93.9%。由于重复消融，特别是经皮治疗的发病率通常较低，局部复发通常可以通过重复 TA 来挽救。当考虑除了初始消融之外的此类抢救尝试时，AHRQ 荟萃分析报告与 PN 和 TA 相比，局部复发的风险比没有统计学差异（RR 0.97；95% CI：0.47-2.00，图 6）。65应注意；然而，该分析受限于仅纳入三项 TA 研究，314-316其中一项未报告任一组中的任何复发316，因此无法准确估计复发风险。考虑到可能的肿瘤播种和热能分布不均匀，对囊性肾肿瘤的 TA 经验有限。专家组认为，对于囊性病变常规考虑 TA 需要进一步调查。

单一机构 TA 研究通过改善患者选择优化了治疗效果。大多数研究表明，增加肿瘤直径是关键的预测因素，因为它与不完全消融和局部复发的可能性更大有关。对于冷冻消融，Tanagho 等人。317报道肿瘤大小 > 2.5 cm 是多变量分析中预测局部复发的唯一因素。Gervais 及其同事318使用 RFA报告了对 < 3 cm 的肿瘤有 100% 的有效性，对大于 3 cm 的肿瘤有 81% 的有效性。同样，Best 等人。319证明 RFA < 3.0 cm 的肿瘤的 5 年总体无病生存率为 95%，而大于 3.0 cm 的肿瘤为 79%。尽管一些机构系列提倡对较大的肿瘤进行 TA，但已经承认，治疗大于 3 cm 的肿瘤时并发症的风险更高，特别是肾肿瘤骨折和出血。320-322因此，专家组认为 TA 最好保留用于小于 3 cm 的较小肿瘤，除非患者合并症或其他因素另有规定。

治疗后保留肾功能是处理较小肾脏肿块的一个重要目标，特别是对于已存在 CKD 的患者。与 PN 一样，与 RN 相比，TA 可最大限度地减少实质损失并改善长期肾功能。AHRQ 荟萃分析表明，接受 TA 的患者与接受 PN 的患者的肾功能结果相似。65 TA 与根除手术相比也具有良好的发病率特征。输血率、住院时间和转为 RN 都支持 TA 而不是 PN。65轻微和主要 Clavien 并发症的发生率在 TA 和 PN 之间没有显着差异。65

经皮和腹腔镜治疗 TA 的疗效相似。323-326然而，经皮方法与更短的手术时间、更快的恢复和更低的麻醉需求相关，应该是 TA 的首选方法。例如，Bandi 及其同事报告说，经皮冷冻消融术与显着缩短麻醉时间（148 对 247 分钟）、更短的平均住院时间（1.1 对 2.5 天）和更短的完全恢复时间（13.5 对 27.5 天）相关。腹腔镜冷冻消融术。327许多这些考虑转化为经皮方法的经济优势。Hinshaw 及其同事证明，与腹腔镜冷冻消融术相比，经皮冷冻消融术的住院费用降低了 40%，Castle 等人。据报道，经皮 RFA 的总成本比腹腔镜 RFA 低 50% 以上。301,323

肿瘤位置和复杂性在 TA 的选择中也起着重要作用。完全肾内病变或紧邻窦或肾门的病变更难以通过 TA 有效治疗。经皮置换技术，例如使用液体（水分离）、二氧化碳或间隔球囊，经常能够将相邻结构与预期的消融区域分离，从而使许多病例适合经皮 TA。很少需要腹腔镜方法，除非在偶尔情况下粘连阻止相邻结构移位，或者即使采用热保护操作（例如肾盂灌注），集合系统也有严重损伤的风险。326在这种情况下，可以考虑腹腔镜 TA 或 PN。

图 6. 在 48 个月 ± 12 个月的随访研究中，PN 局部无复发生存率与初次和/或重复 TA 的综合疗效的荟萃分析。

缩写：CI，置信区间；IV、逆方差；PN，部分肾切除术；TA，热消融。

注：总患者定义为经活检证实接受每种治疗方式治疗的肾细胞癌的总患者。事件是指局部复发的患者数量。

准则声明 26

射频消融 (RFA) 和冷冻消融均可作为选择 TA 的患者的选择。（有条件推荐；证据级别：C 级）

讨论

没有直接比较冷冻消融与 RFA 的随机研究。目前的回顾性比较受到患者选择、肿瘤大小和位置、技术以及腹腔镜或经皮方法的可变性的限制。两项在冷冻消融和 RFA 方面具有丰富经验的大型单一机构研究报告了两种方法的可比肿瘤学结果（局部无复发生存期和癌症特异性生存期）、对肾功能的影响和并发症发生率。328,329 文献的两项荟萃分析证实，冷冻消融和 RFA 在并发症、转移进展或癌症特异性生存期定义的治疗结果方面没有显着差异。75,85,330

最佳 TA 需要了解每种技术的作用机制和适当的消融监测。RFA 利用高频交流电 (460-500 kHz) 在邻近组织中诱导离子搅动和摩擦加热。331,332这可以通过两种类型的射频发生器系统来实现：基于温度的系统，它驱动电流达到目标温度，或基于阻抗的系统，它继续消融直到达到预定的阻抗水平。331,332,16RFA 系统使用单个或多齿电极，旨在优化组织体积消融。331,332 基于阻抗的系统应用算法逐渐增加电流，同时监测表明电极附近组织炭化的快速阻抗变化。荟萃分析表明，消融肾肿块的结果具有可重复性，并且基于温度或阻抗的 RFA 没有优势。333

冷冻消融系统利用焦耳汤普森效应产生低于 -20 至 -40 °C 的致死温度，从而导致凝固性组织坏死。332,334,335冷冻消融过程中产生的致死温度的体积受冷冻持续时间、冷冻循环次数、冷冻探针的大小和数量以及局部组织相互作用的影响。332,334-337伍利等人。在狗模型中显示，与单次冷冻相比，双重冷冻导致更大体积的肾组织坏死。他们发现冷冻循环之间的主动和被动解冻之间的坏死体积没有差异。但是，主动解冻可以节省时间。336因此，肾肿瘤消融的常用方案称为“10-8-10”，由两个 10 分钟的冷冻循环和一个 8 分钟的主动解冻循环隔开。通过对冰球进行实时成像来监测冷冻消融的进程。肿瘤的完全治疗需要冰球延伸到肿瘤之外，因为冰球的外围前缘处于亚致死温度，因此冰球提供了对消融区域的高估。334,335 距冰球外围约 5 毫米处达到致命温度。332,334,335

RFA 和冷冻消融在如何确保完全覆盖较大或不规则肿瘤方面有所不同。对于给定电极类型的最佳形状的小肿瘤，单个 RFA 应用可能足以创建覆盖肿瘤的消融区域。对于形状不规则的肿瘤、较大的肿瘤和/或电极未在肿瘤中最佳居中的肿瘤，可能需要多次重叠消融，在消融之间重新定位电极以充分治疗整个肿瘤。与可能需要连续重叠消融的 RFA 相比，冷冻消融允许同时激活多个冷冻探针，以协同创建比每个冷冻探针的简单加性效应更大的冰球。334,335,337因此，治疗计划包括选择正确数量和大小的冷冻探针以及它们在肾肿瘤内的相对分布，以创建覆盖整个肿瘤的致死冰区。

准则声明 27

应在消融前（首选）或消融时进行 RMB 以提供病理诊断并指导后续监测。（专家意见）

讨论

虽然实性、增强的肾脏肿块最常为 RCC，但鉴别诊断还包括良性肿瘤，如嗜酸细胞瘤和 AML、非 RCC 恶性肿瘤和转移性病变。TA 本质上会导致组织坏死，因此在消融后不允许临床医生获得诊断组织。因此，在 TA 之前进行诊断性 RMB 是对选择这种管理策略的患者进行诊断的唯一现实机会。尽管大多数患者都希望了解其肿瘤的组织学，但未能做出这样的诊断可能会带来重大挑战。其中包括难以确定监测的强度，这可能会针对患有良性或惰性病变的患者进行简化或定制。338此外，新出现的证据表明 RCC 亚型可能会影响对热损伤的敏感性，从而影响治疗成功和复发风险。339诊断出转移性病灶可能会显着影响其他已知恶性肿瘤患者的治疗或监测。最后，如果患者在 TA 后出现复发，特别是在远处，了解原发肿瘤类型可能会显着影响治疗决策。

由于所有这些原因，强烈建议在 TA 之前或同时使用人民币。在 TA 之前进行 RMB 作为单独的程序可能有助于更合理的咨询并避免良性肿瘤的治疗，这对于因肿瘤大小和位置具有挑战性而可能增加 TA 风险的患者或边缘性肿瘤的患者可能特别有利肾功能。340,341但是，在许多情况下，人民币作为一个单独的程序会增加与 TA 管理策略相关的风险和成本。因此，人民币相对于 TA 的时间安排应根据个人情况作出。

准则声明 28

关于 TA 的咨询应包括原发性 TA 相对于手术切除后肿瘤持续存在或局部复发的可能性增加的信息，如果选择进一步的干预措施，可以通过重复消融来解决。（强烈推荐；证据级别：B 级）

   讨论   没有前瞻性随机试验直接比较 TA 与 RN 或 PN 后的局部无复发生存期 (LRFS)。AHRQ 荟萃分析确定了 14 项回顾性研究（总共 3,916 名患者）比较了 TA 和 PN 之间的 LRFS，而只有两项研究（217 名患者）比较了 TA 和 RN。正式分析已更新，并优先考虑有限数量的 TA 研究和更长的随访时间 (48 ± 12)，以提供更有意义的比较。当仅考虑初次消融时，与 TA 相比，PN 的局部复发率显着降低（RR 0.55，95% CI 0.33-091；图 5）。65这对应于原发性 TA 的局部控制率在 85-95%（四分位距）范围内，而 PN 在研究中为 97-100%（图 5，参见声明 14）。在就 TA 的相对优点和局限性进行咨询时，应告知患者这些差异。然而，当荟萃分析允许进行抢救或二次消融时，没有注意到局部控制的差异（RR 0.97，95% CI 0.47-2.00）（图 6）。65少数 TA 后局部复发的患者由于肿瘤进展不适合挽救 TA，可能需要手术挽救。在这种情况下，消融后纤维化可能会带来巨大的挑战，而微创方法可能不可行。然而，即使在这种救助环境中，PN 通常也是可以实现的，尽管这种情况下的经验可能具有相当大的价值。342,343没有足够的证据根据消融类型（RFA 或冷冻消融）或消融方法（腹腔镜或经皮）比较 TA 与手术摘除的 LRFS 率。