上尿路尿路上皮癌：输尿管镜治疗

上尿路尿路上皮癌的输尿管镜治疗

    输尿管软镜检查是疑似上尿路癌 (UTUC) 患者必不可少的诊断工具。肿瘤位置、大小、病灶以及原位细胞学和活检有助于确定疾病的分级和风险分层。如果定期进行输尿管镜随访监测，可以为患有低风险 UTUC（单灶性低级别疾病）、迫切适应症或 Lynch 综合征的患者提供保留肾脏的输尿管镜治疗。仪器小型化、数字图像字幕、图像增强技术（窄带成像、图像 1-S 或光动力诊断）、诸如钬：YAG、铥：YAG 或铥光纤激光器等辅助设备的可用性，以及复杂的相互作用技术外科医生的技能是成功输尿管镜治疗 UTUC 的主要决定因素。外科医生的技能包括“无接触”输尿管镜检查、选择性使用逆行输尿管肾盂造影、适当的活检技术、正确处理组织标本、准确使用激光肿瘤消融，以及预防出血并发症和输尿管壁损伤。本章将论及输尿管镜治疗 UTUC 的技巧和窍门。

适应症

诊断目的

整个上尿路可通过输尿管软镜直接观察。可以记录可疑病变的位置、范围和外观。此外，增强的成像技术、原位细胞学和活检样本可以帮助建立最终诊断 。这种看似必不可少的诊断方法的一个限制是致癌性膀胱复发的风险，与前期根治性肾输尿管切除术相比，诊断性输尿管镜检查后复发的风险已被反复报道。因此，诊断性输尿管镜检查应保留给精心挑选的患者。如果影像学和细胞学检查不足以诊断和/或对肿瘤进行风险分层，欧洲泌尿外科协会 (EAU) 建议进行诊断性输尿管镜检查 。同样，法国泌尿外科协会 (AFU) 指南建议仅在细胞学检查呈阳性但没有膀胱癌证据的情况下进行诊断性输尿管镜检查，只要影像学不能排除良性肿瘤，或者可以考虑保留肾脏的保守治疗。

治疗目的

从历史上看，柔性输尿管镜检查主要用于诊断目的 [ 6 ]。由于技术进步和手术技术的改进，输尿管软镜现在能够诊断和治疗 UTUC [ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 ]。对于低风险疾病，保留肾脏的方法实现的肿瘤学结果可与膀胱袖带切除术 (RNU) 的根治性肾输尿管切除术相媲美 [ 12 ]。虽然 RNU 仍然是高危疾病的标准疗法，但越来越多的证据表明，内镜下保留肾脏的方法在低危疾病中是安全的，并且在必要的适应症中是一种有价值的替代方法（表35.1) [ 4、13、14 ]。_ _ Lynch 综合征患者也应考虑保留肾脏手术，考虑到诊断时的年龄相对较小，并且对侧肾脏异时受累的风险可能较高。

表 35.1 UTUC 的保留肾脏内镜管理的适应症    

Indications

Criteria

1. UTUC upper tract urothelial carcinoma, CT computed tomography, RNU radical nephroureterectomy with bladder cuff excision

2. aAccording to EAU guidelines; all criteria need to be met

3. bTumor size was not a significant prognostic factor in a recent retrospective review on 92 patients that underwent ureteroscopic management for UTUC 

4. cAccording to EAU guidelines; any criteria needed to classify as high-risk UTUC

输尿管软镜检查也是初始治疗后随访监测和治疗复发性疾病的有效程序 。表35.2总结了间隔控制建议。

表 35.2 UTUC 保留肾脏管理后的监测建议

From: Ureteroscopic Managment of Upper Tract Urothelial Carcinoma

Investigations

Guidelines

Months after initial treatment

1.5 to 2

3

6

12

18

24

Annually after 24

Annually after 60

Annually after 120

1. EAU European Association of Urology [3], AFU Association française d’urologie [4]; CUA Canadian Urological Association [18]; CT computed tomography

2. aIpsilateral, with cystoscopy and in situ cytology, except for EAU guidelines which recommend cytology only for high-risk tumors

3. bEAU guidelines recommend chest CT at 3 and 6 months, in addition to CT urography

患者准备

术前检查应包括止血和肾功能控制，以及在手术前提示抗生素预防或治疗的尿培养。应根据阿姆斯特丹标准审查患者和家族史，以确定有 Lynch 病风险的患者，这可能会促使免疫组织化学在组织学中寻找错配修复蛋白表达损失。麻醉学注意事项、患者体位和有组织的手术室设置已在前面详细描述，此处不再详述。

手术技术输尿管软镜

输尿管软镜检查：仪器特性。目前可用的柔性输尿管镜的特点总结在表35.3中。

表 35.3 目前可用的柔性输尿管镜的特点    

Brand

Model

Single-use

Type

Cross-section

Cross-section sizea

Working channel sizea

Working channel positiona

Deflection angulationa up/downward

Light sourceb

Enhanced imaging

Fiber-optic

Digital

Round

Oval

Tip

Shaft

3 o’clock

9 o’clock

Additional

External

Internal

NBI

PDDc

Image 1-Sd

1. NBI narrow band imaging, PDD photodynamic diagnostic, LED light emitting diode

2. aAs given by manufacturer

3. bExternal light source is usually a Xenon lamp; Internal light source is usually a LED within the ureteroscope handle

4. cPotentially applicable to any fiberoptic scope by the use of a PDD-able light source and camera

5. dPotentially applicable to any fiberoptic scope by the use of an Image 1-S camera at the eyepiece

仪器小型化

柔性输尿管镜的小型化与 UTUC 的输尿管镜管理特别相关，因为需要将初级器械插入未准备好的输尿管（如本章后面“非接触式输尿管镜检查”中所述）。大多数柔性输尿管镜的横截面尺寸≤9F（表35.3），这与天然人类输尿管的横截面尺寸显着相关（根据 CT 分析，96% 的患者≤9F） [ 23 ]。根据一项多中心回顾性研究，7.5F 输尿管软镜的初次输尿管插入失败率 <1%，9.0F 输尿管软镜高达 37% [ 24]。最近的一项研究报告了类似的发现，7.5F 柔性输尿管镜的插入失败率为 1.4% [ 25 ]。

小型输尿管镜的另一个优点是改善了整体冲洗流量，这主要取决于输尿管镜外轮廓和输尿管内壁之间留下的自由空间。该空间是冲洗流出并允许新鲜冲洗液流入的唯一可能性。因此，在恒定的肾内压力下，输尿管镜越小，整体冲洗流量越好，可见度越好。良好的能见度是成功进行输尿管镜检查的关键。输尿管通路鞘代表增加冲洗流出的另一种选择 [ 26 , 27 , 28]，因此也改善了输尿管镜检查期间的整体冲洗流量和能见度。值得注意的是，提高冲洗压力以改善整体冲洗流量应该被认为是危险的，因为高肾内压可能会导致肾盂静脉回流或穹窿破裂 [ 29 ]。在输尿管镜治疗 UTUC 的情况下，这些不良的压力相关机制可能导致肿瘤播种到肾腔之外。

光纤与数字输尿管镜

顾名思义，光纤输尿管镜捕获的图像是通过精心安排的玻璃纤维束传输的，玻璃纤维束穿过整个仪器。输尿管镜图像可以在输尿管镜的目镜处由肉眼观察，或者由安装在目镜处的相机捕获，用于在显示器上进行远距离图像投影。在数字输尿管镜中，图像由仪器尖端的摄像头芯片捕获，并在数字处理后投影到显示器上。数字输尿管镜具有卓越的图像质量，因此在肿瘤检测方面可能优于光纤内窥镜 [1、30、31 ]，尽管迄今为止还没有研究评估图像质量对肿瘤学结果的影响 [ 8]。图35.1展示了光纤和数字输尿管镜之间的图像质量差异。

图 35.1

输尿管镜图像质量 。( a )：纤维输尿管软镜下的杯状乳头状肿瘤。( b )：数字输尿管软镜下观察到的输尿管乳头状肿瘤。( c ) 和 ( d )：用数字柔性输尿管镜观察到的微小乳头状肿瘤（绿色箭头表示肿瘤）。所有图像均经过组织学证实 UTUC

实时图像增强技术，如窄带成像 (NBI) 和 1-S 技术（以前称为 SPIES）已集成到一些数字输尿管镜中，以提高检测 UTUC 的诊断率（表35.3）[ 8 ] . 对于光纤输尿管镜，光动力诊断 (PDD) 和 1-S 技术可能是可选的，尽管与数字输尿管镜相比，它们的诊断准确性可能会受到整体较差的图像质量（高图像质量损失和低图像分辨率）的影响。低图像质量损失和高图像分辨率）[ 8 ]。迄今为止，没有研究表明这些技术对肿瘤学结果有影响。

窄带成像

NBI 于 1999 年首次提出 [ 33 ]。该技术基于具有两种不同波长的组织照明：415 nm（蓝紫色）和 540 nm（绿色）。这两个波长被血红蛋白强烈吸收 [ 34 ]。因此，高度血管化的组织看起来比周围组织更暗（图35.2）。此外，与 415 nm 光相比，540 nm 光在组织中传播得更深，这增加了高血管组织的对比度。在一项包括 13 名疑似 UTUC 患者和 14 名接受 UTUC 随访输尿管镜监测的患者的研究中，与白光输尿管镜检查相比，NBI 显示肿瘤检出率提高了 22.7%。

图 35.2

窄带成像 (NBI)。标准输尿管镜视图与白光照明（左）和激活的 NBI 模式（右）的比较，突出了乳头状（第一行）或扁平病变（第二行）的轮廓（绿色箭头）。在 NBI 模式下，正常黏膜呈绿色，而肿瘤组织呈暗褐色和棕红色。所有图像均经过组织学证实 UTUC

1-S技术

1-S 技术基于对投影在显示器上的图像的再处理。这种图像再处理增强了影响人眼对可视化图像的解释的对比度域。在最近的体外研究（图35.3）[ 36 ] 中，在五种可用的再处理模式中，“Clara+Chroma”模式已被证明可以达到明显更好的主观图像质量得分。

图 35.3

图像 1-S 技术 。标准模式，以及五种再处理模式

光动力诊断

PDD 基于肿瘤细胞的荧光标记（图35.4）。与血红素循环相关的荧光染料 - 通常是 5-氨基乙酰丙酸 (5-ALA) 及其衍生物六氨基乙酰丙酸盐 (HAL) - 需要在手术前（通常在输尿管镜检查前 60 分钟）给予患者。然后，需要用独特的蓝紫色光（380-470 nm）照射组织以激发荧光染料。当荧光染料发生弛豫时，会发出一个红粉色光子，并可能通过其红粉色荧光揭示肿瘤组织。

图 35.4

光动力诊断 。荧光染料是整合的高度代谢细胞（通常是肿瘤细胞）。然后，这些细胞在用蓝紫色光照射时会被红粉色荧光显露出来

输尿管软镜检查：循序渐进的方法

膀胱镜检查

UTUC 泌尿外科方法的第一步是膀胱镜检查。应仔细检查膀胱，因为高达 17% 的患者可能同时发生膀胱癌，并且在后续输尿管镜检查控制中 20-45% 的病例可能会发生膀胱复发 [ 37 , 38 ]。良好的可见性和高图像质量是检测膀胱内不规则的关键。带有霍普金斯棒状透镜结构的刚性膀胱镜允许以出色的图像质量检查膀胱粘膜（图35.5 a）[ 39 , 40 ]。现代数字柔性膀胱镜还提供高图像质量，并且还允许通过后倾检查膀胱颈（图35.5b)，最终超过刚性膀胱镜的诊断准确性 [ 41 ]。

图 35.5

膀胱镜 。( a ) 带有霍普金斯棒状透镜结构的刚性膀胱镜（为演示目的而拆除）。( b ) 带有偏转尖端的柔性数字膀胱镜，用于通过后倾进行膀胱颈检查

膀胱镜检查时应取消膀胱细胞学检查。没有证据支持使用反复膀胱冲洗 [ 42 ]。相反，膀胱冲洗可能会因引起粘膜出血而降低膀胱镜检查的诊断率。因此，我们建议将膀胱镜插入膀胱后立即收集尿液进行细胞学检查，无需任何膀胱冲洗液。

逆行输尿管肾盂造影

在逆行输尿管肾盂造影时，UTUC 通常表现为周围造影剂的负轮廓，让人想起被咬过的苹果（图35.6）。我们建议选择性地进行逆行输尿管肾盂造影。它对干预的附加值低，但有许多缺点：对小肿瘤的敏感性和特异性低，过压逆行注射的潜在危险和并发症，对细胞学的潜在负面影响，内镜能见度暂时恶化，额外的手术时间、额外的辐射暴露和额外的材料成本。

图 35.6

逆行输尿管肾盂造影 。( a ) 大的肾盂局部肿瘤，与周围造影剂呈负轮廓，让人联想到被咬过的苹果（红色箭头）。( b ) 梗阻性输尿管肿瘤（红色箭头）。C1-2：输尿管重复患者累及上系统的梗阻性输尿管肿瘤（红色箭头）（绿色箭头显示无肿瘤的下系统）

如果需要，逆行输尿管肾盂造影可合理用于以下适应症：阻塞性管腔内肿瘤（图35.6 b 和 c）、异常解剖（输尿管重复（图35.6 c）、马蹄肾等）或怀疑穿孔时.

“无接触”输尿管镜检查

无线和无护套“无接触”柔性输尿管镜检查首先由 Grasso 等人提出。2006 年 [ 43 ]。这项重要且具有挑战性的技术是在对低级别 UTUC 的保留肾脏的输尿管镜治疗越来越感兴趣的背景下开发的。作者强调需要防止由导丝或输尿管通路鞘引起的任何伪影，以保证评估上尿路的原始条件。在 UTUC 的任何逆行方法中都应考虑“无接触”方法。该技术应仅用于诊断目的，因此不排斥“安全导丝”本身的原则[ 44]。相反，我们建议在诊断性输尿管镜检查后需要进一步治疗时使用安全导丝。图35.7说明了“非接触式”输尿管镜检查的最重要步骤。为了成功并掌握这项技术，我们建议用非惯用手在尿道口处操作输尿管软镜的轴。在男性中，这最好通过稳定小指和无名指之间的龟头来实现，让拇指和食指自由地将输尿管镜推入尿道。

图 35.7

“非接触式”输尿管镜检查 。A: 输尿管软镜的尖端位于膀胱颈部的直线位置。B1-3：逆时针旋转后偏转应使左侧输尿管口进入视野。C1-3：一旦以输尿管口为中心，输尿管镜通过轻微的旋转和偏转运动向前推动，以保持输尿管管腔在图像上居中。如果可用，冲洗手泵可以通过间歇性增加通过镜的冲洗流量来帮助打开输尿管口。如果由于输尿管口狭窄而无法进入，则可以通过导丝将柔性输尿管镜反向加载。理想情况下，导丝不应插入远侧输尿管的颅侧，以尽量减少导丝引起的黏膜伪影。

如果仍然无法进入，我们建议放置输尿管支架并推迟输尿管镜检查。我们认为，输尿管扩张术不应在 UTUC 的情况下进行，因为输尿管壁限制的破坏可能会使患者面临肿瘤在更深的解剖层内播种的风险。这种假设的风险需要在专门的研究中进行评估，但理论上也适用于输尿管通路鞘的使用，它可以在插入过程中充当扩张器。

活检和细胞学

活检技术

表35.4总结了目前可用的用于柔性输尿管镜的活检设备。传统的杯形镊子（图35.8 a）和镍钛合金篮（图35.8 c）允许通过输尿管镜的工作通道取出小型活检，可以防止肿瘤沿泌尿道溢出。该策略还允许从同一感兴趣区域快速且顺序地取出多个活检，因为输尿管镜留在原位并且样本通过工作通道取出。

表 35.4 输尿管软镜活检装置  

From: Ureteroscopic Managment of Upper Tract Urothelial Carcinoma

Characteristics

Conventional cup forceps

BIGopsy

Nitinol basket

图 35.8

用于柔性输尿管镜的活检装置 。( a ) 传统杯形镊子（4 mm 尖端开口）。( b ) BIGopsy™ 杯形镊子（5 mm 尖端开口）。( c ) 镍钛合金篮（8 毫米尖端开口）

BIGopsy™ 是一种更大的杯形镊子（图35.8 b），与传统活检钳相比，它已被证明可提供更高质量的活检样本 [ 45 ]。获得高质量组织样本的另一种选择是使用篮子（通常由镍钛诺制成）来抓住乳头状肿瘤，尽管样本可能会受到挤压伪影的影响，并且可能会在组织取出过程中丢失。

所有上述活检设备似乎都可用于建立 UTUC 的诊断以及等级评估 [ 46 ]。活检的总体敏感性在 89% 和 100% 之间 [ 47 , 48 ]。不幸的是，输尿管镜活检低估了疾病的分期，因此通过计算机断层扫描或磁共振断层扫描可以更好地评估 。对于输尿管肿瘤，要特别注意先推，等肿瘤脱离椎弓根后，再拉取活检装置，以免马上拉出会造成输尿管撕脱（图35.9 ） ）。这种输尿管肿瘤活检技术适用于上述任何活检装置。

图 35.9

输尿管肿瘤活检 技术。 (a ) 如果直接将肿瘤从尾部（红色箭头）拉向柔性输尿管镜，则输尿管肿瘤（粉红色）的活检存在输尿管撕脱的风险（肾盂连接处的红色条）。( b ) 应首先用活检装置小心地抓住肿瘤，最好尽可能靠近其蒂。( c ) 为避免输尿管撕脱，应先将活检装置推入颅侧（绿色箭头），直至肿瘤主体与蒂分离。( d) 一旦肿瘤从蒂释放出来，就可以将其拉向输尿管镜。出于演示目的，在该方案中描绘了一个镍钛合金篮，尽管这种输尿管肿瘤活检技术适用于任何活检设备

细胞学

联合细胞学和活检的诊断率优于单独使用这两种方法 [ 50 ]。因此，我们建议对每位疑似或确诊 UTUC 的患者进行原位细胞学检查。细胞学可以通过输尿管软镜的工作通道进行抽吸。在输尿管中，细胞学抽吸可能会导致输尿管壁快速塌陷和损伤，因为组织截留在范围的工作通道内。因此，我们建议在输尿管镜到达肾盂后进行细胞学抽吸。可以说，输尿管中存在的任何肿瘤细胞都会在冲洗的影响下流回肾盂。因此，我们不建议单独从输尿管和肾盂腔撤出，而是建议仅考虑对整个同侧上尿路进行一次细胞学抽吸，最好在肾腔内撤出。

在 OR 中处理标本

我们建议将活检标本直接转移到预先装满生理盐水的容器中，以避免组织的任何改变或损失。盐水允许在打开活检装置后分离活检样本，而无需对组织样本进行任何直接操作。如果只有非常小的组织样本可供检查，我们建议进行细胞学分析而不是组织学分析。尽管细胞学将仅限于疾病分级，但它会降低肿瘤样本完全丢失的风险，这可能发生在组织固定进行组织学分析期间。

内窥镜治疗

激光肿瘤消融

输尿管镜肿瘤激光消融依赖于组织的蒸汽凝固，这最好通过红外激光器（如钬：YAG、铥：YAG）或新型铥光纤激光器( TFL ) 。需要短的激光组织穿透深度来防止由于乳头状肿瘤的纤维血管蒂内的血管受损或尿路上皮下的粘膜下血管受损而引起的出血并发症。在这方面，只要激光设置保持在低水平范围内（平均功率 < 10-15 W），所有三种激光技术的组织穿透力都同样低（通常< 2毫米）。

几位作者赞成铥：YAG 优于钬：YAG 用于组织激光消融，基于更好的组织凝血、止血和可见性的临床观察[。这一假设已在最近的一项体外研究中得到验证，其中铥：YAG 与钬：YAG 相比，组织穿透深度显着缩短，凝血面积更大 [ 57 ]。关于 TFL，初步结果表明这项新技术是一种很有前途的软组织激光消融新工具 。表35.5总结了目前可用于输尿管镜治疗 UTUC 的所有三种激光技术的最重要特征。

表 35.5 输尿管镜治疗 UTUC 的激光技术比较  

Technology

Holmium:YAG

Thulium:YAG

Thulium fiber laser

我们推荐非接触式激光消融技术用于 UTUC 病变的蒸汽凝固。该技术基于在粘膜上保持约 1-3 mm 的工作距离（组织表面和激光纤维尖端之间的距离）（图35.10）。

图 35.10

非接触组织激光消融 。( a ) 当输尿管镜正对组织表面时，激光光纤尖端与组织表面之间应保持 1-3 mm 的工作距离，以实现适当的非接触组织热烫。( b ) 当靶组织位于输尿管镜的切线平面时，光纤尖端的横向照射平面允许安全温和的组织热烫，工作距离约为 1-2 mm

Johnson 等人在 1992 年已经观察到与非接触式组织消融技术相关的“组织漂白”。[ 66 ]。非接触式组织热烫的良好凝血效果可以在最近的体外研究中得到验证，因此证实了这种技术在理想的可见度条件下用于止血输尿管镜激光肿瘤消融 [ 59 ]。钬：YAG 和 TFL（图35.11）最好实现非接触组织烫漂。这种组织变白是组织蛋白变性的标志，被人眼感知为白色 [ 67 ]。不同的是，铥：YAG 通常会导致更充分的棕黑色组织凝固性坏死，即使在非接触模式下也是如此。

图 35.11

组织热烫 。这种输尿管乳头状病变采用铥光纤激光治疗，采用非接触组织激光消融技术，以在最佳可见度条件下实现受控止血组织热烫

      组织消融的最佳激光参数应单独适应肿瘤位置、大小和配置，以及内窥镜可操作性和可见性条件。对于钬：YAG 和铥光纤激光器，我们建议以低脉冲能量和低脉冲频率（例如，0.1–0.2 J 和 5 Hz）启动激光烧蚀。在了解激光对组织的影响后，可以轻轻增加脉冲能量和脉冲频率，直到观察到最佳组织漂白。如果激光发生器允许脉冲调制，我们推荐使用长脉冲模式。对于 Thulium:YAG，我们建议保持非常低的功率设置 (5–15 W)。非接触式技术对于铥：YAG 组织消融至关重要，因为激光光纤尖端与组织的接触会导致凝固组织堵塞光纤尖端，

Thulium:YAG 以连续发射模式运行，而 Holmium:YAG 和 TFL 以脉冲模式运行。这就解释了为什么钬：YAG 和 TFL 可以达到尿路结石碎石术所需的高峰值功率水平，而铥：YAG 不能用于碎石术。这种多功能性优势也解释了为什么钬：YAG 和 TFL 发生器在世界范围内变得广泛可用，而只有少数泌尿科部门使用铥：YAG 发生器。

单极 Bugbee

Bugbee 是一种柔性 2F 单极 PFTE 涂层电极，可通过柔性输尿管镜的工作通道插入并连接到任何常规可用的电外科发生器。因此，在没有激光技术可用的情况下，单极 Bugbee 可以作为组织气相凝固的一种有价值的替代品。

常见并发症的处理

处理并发症的最佳策略是避免它们。出血并发症和输尿管壁损伤与输尿管镜治疗 UTUC 最相关，稍后将在上面进行回顾。

出血并发症

据报道，输尿管镜检查后轻微短暂出血的发生率为 0.2% 至 19.9% [ 68 ]。在 UTUC 的输尿管镜治疗的背景下，出血尤为重要，因为由于可见度受损，它们可能对输尿管镜检查的诊断和治疗效果产生负面影响。最终，即使是轻微的出血也可能意味着推迟输尿管镜检查。由于对泌尿道的直接医源性创伤、肾内压力过高、肿瘤活检或肿瘤消融过程，可能会发生出血。直接医源性创伤的一个常见原因是使用导丝或输尿管通路鞘，因此证明了上述“无接触”输尿管镜检查技术的合理性。直接医源性创伤的另一个常见原因是在细胞学退出期间粘膜的非自愿抽吸（图35.12 a）。此外，高盆腔内压力 (>60–80 cmH20) 可能导致穹窿破裂，从而导致穹窿嵴出血（图35.12 b 和 c）[ 29 ]。因此，我们建议使用重力灌溉系统，它可以轻松保证控制的最大灌溉压力 < 80 cmH20（图 3）。35.13 )。

图 35.12

轻微出血 。( a ) 黏膜不自觉地吸入输尿管镜的工作通道可能导致随后的浅表出血（绿色箭头）（肾乳头（p））。( b和c ) 高盆腔内压力 (>60–80 cmH20) 可能导致穹窿破裂，导致穹窿脊出血（绿色箭头）（乳头 (p) 已被标记为方向）

图 35.13

重力压力灌溉 。通过限制连接到柔性输尿管镜的水柱的高度，可以轻松控制最大肾内压。手术室 (OR) 台与冲洗袋内液体上层之间的距离与肾内压直接相关。维持肾内压 < 60–80 cmH20 可以最好地避免由穹窿破裂引起的出血并发症

大多数情况下，轻微出血可以保守治疗。在因能见度受损而决定推迟干预之前，我们建议冲洗盆腔系统 5-10 分钟。在大多数情况下，能见度会自发消退，可能会允许进行干预。如果没有，我们建议放置输尿管支架并推迟干预。

输尿管壁损伤

在 UTUC 输尿管镜治疗的背景下，预防和识别输尿管壁的任何破裂似乎至关重要。事实上，可以想象这样的事件会带来肿瘤细胞溢出到泌尿道边界之外的风险，从而产生相应的负面肿瘤学影响。出于这个原因，我们建议不要在 UTUC 的情况下使用任何输尿管扩张器或输尿管通路鞘，因为这些设备可能会对输尿管壁造成无法控制和无法识别的损害 [ 28 , 68 ]。

结论

    对于疑似或确诊 UTUC 的患者，柔性输尿管镜检查是泌尿科医疗设备中必不可少的诊断和治疗资产。仪器小型化、数字图像字幕、图像增强技术、诸如钬：YAG、铥：YAG或铥光纤激光器等辅助设备的可用性，以及技术外科医生技能的复杂相互作用，是在这种情况下成功进行柔性输尿管镜检查的主要决定因素UTUC 的。UTUC 的保留肾脏输尿管镜管理可以提供给经过精心挑选的同意接受重复输尿管镜监测的患者，前提是满足低风险疾病的标准或必要的适应症。由于持续的新材料要求和技术方面的复杂性，这一具有挑战性的程序应保留给该领域的专家。