经皮肾镜取石术(5):使用“靶心”技术穿刺肾脏的技巧(x线）

Giannakopoulos S . Tips for Puncturing the Kidney Using the "Bull's Eye" Technique[M]. Springer London, 2017.

使用“靶心”技术穿刺肾脏的技巧

经皮肾镜取石术（PCNL）是一种广泛用于治疗肾结石的外科手术。通常，PCNL 是一个要求苛刻的过程，具有陡峭的学习曲线。操作中最关键和最困难的一步通常是对采集系统的初始访问。本章详细介绍了所谓的“靶心”技术。“靶心”技术又称“牛眼技术”。这是一种透视引导技术，一旦掌握，它就可以始终如一地准确访问采集系统。C 形臂朝外科医生旋转 20–30°。使用持针器，将仪器的尖端投射到所需的盏上，并标记皮肤水平的进入部位。针头由持针器固定，应垂直放置在选定的肾盏上。理想情况下，此时应在屏幕上将指针观察为“圆圈”中心的一个点。“圆圈”是端部观察到的嗵盏。针头前进几厘米，直到它稳定在其轨迹上。C 形臂现在旋转 10–15° 远离外科医生。这提供了帮助外科医生了解深度的斜视图。然后将针再推进几厘米，直到其尖端位于肾盏内。      经皮肾镜取石术（PCNL）是一种广泛用于治疗肾结石的外科手术。最新版的欧洲泌尿外科协会 (EAU) 尿石症指南推荐 PCNL 作为大于 2 厘米的肾结石的一线治疗。通常，PCNL 是一个要求苛刻的过程，具有陡峭的学习曲线。操作中最关键和最困难的一步通常是对采集系统的初始访问。根据外科医生的偏好、经验和培训或/和特定的临床情况，可以在荧光镜或超声引导下实现进入。然而，应该牢记的是，与进入技术无关，成功的 PCNL 手术取决于准确选择最适合治疗特定结石的盏。因此，对可用的影像学研究进行仔细的术前评估对于获得最佳结果至关重要。包括选择最合适的盏在内的初始访问计划是可取的，但如果临床情况在术中发生变化，还应制定备用访问计划。在本章中，将详细介绍所谓的“靶心”技术。这是一种透视引导技术，一旦掌握，它就可以始终如一地准确访问采集系统。

放射和外科解剖学

在尝试经皮进入肾脏之前，外科医生应该熟悉一些基本的解剖学信息。图44.1展示了肾脏在极间区域的横截面视图。通常，在肾脏的这个水平，后肾盏与身体的垂直轴形成 30° 角。当然，有很大的变化，但这个一般规则适用于绝大多数集合系统。为了通过肾乳头在后组盏中插入针头，针头和肾盏必须对齐。这只有在针与垂直轴成 30° 角且针尖正好在所需的肾盏上方时才能实现。相同的规则适用于上极盏和下极盏，尽管在这些地区，没有真正的前盏和后组肾盏。相反，肾脏上极和下极的肾盏或多或少位于中间，尽管一些小肾盏可能朝前或朝后（图 1）。44.2 )。 图 44.1     肾脏在极间区域的横截面视图。通常，后组盏与垂直轴形成 30° 角。进针时应考虑这个角度。通过这样做，针头通过相应的乳头插入，其轨迹与漏斗部对齐   图 44.2       肾积水患者肾脏的计算机断层扫描图像。( a ) 在上极的水平，肾盏位于中间。没有真正的前或后大盏，尽管一些小盏可能朝前或朝后。( b ) 在极间区水平，前后组肾盏清晰可辨     术中使用 C 型臂时，识别肾脏后肾盏的最佳方法是在进行 C 型臂旋转运动时在屏幕上记录它们的运动。当患者处于俯卧位时，当 C 臂朝向外科医生旋转时，后肾盏在屏幕上向内移动，而前肾盏横向移动。相反，当 C 形臂旋转远离外科医生时，后肾盏向外侧移动，前肾盏向内侧移动。同样，应该记住，这条规则很少不适用，这取决于肾脏的位置和旋转不良的存在。在异位和异常肾脏的情况下，解剖结构可能更加混乱。       最后，对邻近器官必须格外小心，尤其是在仅使用透视引导进入时。在上极水平，肝脏和脾脏可能分别覆盖左右两侧肾后表面的一部分。当我们下降时，肝脏和脾脏会横向移动，为安全通道留出更多空间。胸膜通常在第 12 肋骨起点处向内下降，然后水平行进，占据第 11 肋间隙的中半部。第 11 肋间隙的外侧半部通常是大多数（但不是全部）患者穿刺的安全位置。我们如何才能善用这些指导方针？当尝试进入第 12 肋间空间时，针头应放置在第 11 肋间隙的外侧半部，以尽量减少胸膜损伤的风险，但应保持在腋后线的内侧，以尽量减少肝脏或脾脏损伤的风险。偶尔可能会遇到肾后结肠。在一项研究中，在腹部计算机断层扫描 (CT) 上，4.7% 的人在俯卧位时观察到结肠位于肾后位置。5 ]，但更常见于高龄、异位和异常肾脏以及慢性肠膨胀的患者（例如截瘫患者）[ 2 ]。然而，如果外科医生停留在腋后线内侧，在正常临床条件下不太可能发生结肠损伤。作者强烈建议对腹部进行术前 CT 成像。该检查不仅对评估结石形态和结石负荷很有价值，而且对了解肾脏与周围器官的解剖关系也很有价值。因此，可以设计一个更好的访问计划，将肝脏、脾脏和结肠损伤的风险降到最低。

放置输尿管导管

在手术开始时通过膀胱镜放置输尿管导管是最有帮助的。输尿管导管用于造影剂注射和收集系统的混浊。此外，通过注射造影剂，会产生人工肾积水，这使得后续穿刺更容易 [ 6]。作者通常使用 6Fr 开口输尿管导管。也可以使用带有闭塞球囊的输尿管导管，但不是必须的。虽然这是一个简单的程序步骤，但应小心插入输尿管导管。导管的尖端放置在输尿管口处。此时可以进行逆行研究。然后，将一根 0.035 英寸的导丝插入输尿管，并将其尖端盘绕在肾脏收集系统上。然后在膀胱镜和透视引导下以铁路方式将输尿管导管放置在导线上。这是放置输尿管导管的最安全的方法，可以避免输尿管受伤，甚至更糟的是，输尿管穿孔。导管的尖端放置在上花萼处以提供额外的长度。然后，

注入造影剂

造影剂的注入使收集系统变得不透明。虽然这也可以通过静脉注射来实现，但通过输尿管导管直接注射更加通用，并且如前所述，扩大了收集系统。应使用用生理盐水按 50:50 稀释的造影剂。如果不稀释对比度，则在透视图像上不容易观察到导丝和进入过程中的其他仪器。应非常小心地注入造影剂，以避免压力过大，这可能会导致造影剂外渗到收集系统之外。如果发生这种情况，在经皮通路过程中可能会遇到严重的困难。例如，透视图将被遮挡，并且可能需要在几天后放弃并重新安排手术。而不是使用基于重力的系统，作者更喜欢通过注射器仔细手动注射，并使用 C 臂仔细监控过程。尽管一些外科医生使用混合了对比剂的亚甲蓝，但作者并没有看到这样做的任何显着优势。

经皮通路

作者通常在患者处于俯卧位时进行 PCNL。因此，手术步骤的描述是指俯卧位。然而，这种接入技术的基本原理也适用于仰卧位 PCNL。唯一的区别是 C 臂的运动，这与俯卧 PCNL 的运动完全相反。

1. 1.识别后组肾盏。使用 C 形臂的旋转运动可以最有效地实现这一点。通常，当 C 型臂图像增强器朝向外科医生旋转时，后肾盏会在屏幕上向内侧移动并在端部进行观察，而前肾盏会横向移动。当 C 形臂旋转远离外科医生时，后肾盏向外侧移动，前肾盏向内侧移动。如果无法识别后盏，注入几毫升空气会有所帮助。空气积聚在后驵肾盏中，有助于识别（图44.3）。虽然理论上空气栓塞的风险很小，但这应该被认为是极其罕见的事件，这是作者从未见过的。   图 44.3

2. 

3. 由于盆腔旁囊肿导致集合系统解剖结构变形。空气已通过输尿管导管注入。空气积聚在后萼中，有助于识别它们。针已插入后盏（ 箭头 ）

4. 2.选择合适的盏进行穿刺。这必须在影像学研究的术前审查期间已经进行，但由于多种原因，最初的计划经常需要更改。例如，最初选择的盏可能突出于肋骨上方，需要进行肋骨穿刺。如果外科医生希望留在肋下，显然必须选择另一个盏。许多外科医生更喜欢仅通过下极进入肾脏，但这种策略并不适合所有病例。

5. 3.将 C 型臂朝外科医生方向旋转 20–30°。使用持针器，将仪器的尖端投射到所需的花萼上。通过用力将持针器的尖端压在皮肤上，在皮肤水平标记进入部位。然后，使用 11 号刀片做一个小皮肤切口。

6. 4.用持针器握住针头，以免照射到您的手。针必须与垂直轴形成 30° 角，并且应垂直放置在选定的花萼上。C型臂图像增强器、针头和盏凹部应对齐。理想情况下，此时，在屏幕上观察到的指针是“圆圈”中心的一个点。“圆圈”是端部观察到的盏（图44.4a，b）。这种完美的对齐不可能在任何时候都实现，也不是绝对必要的，但外科医生至少应该尝试将针尖保持在“圆圈”的边界内。   图 44.4 “牛眼”技术。( a , b ) C 形臂朝外科医生旋转 20–30°。C 形臂图像增强器、针和预定盏的穹窿现在对齐。理想情况下，此时，在屏幕上观察到的指针是“圆圈”（箭头）中心的一个点。“圆圈”是端部观察到的花萼。针头用持针器推进几厘米。( c , d ) C 形臂现在旋转 10–15° 远离外科医生。这提供了一个斜视图，有助于欣赏深度。此时，在屏幕上可以观察到几乎整个针长的后组盏斜视图。针头再前进几厘米，直到其尖端位于肾盏内  

7. 

8. 5.根据身体习惯，将针头推进几厘米，直到针头稳定在其轨迹上，并且即使取下持针器，针尖仍保持在“圆圈”的中心。

9. 6.C 形臂现在旋转 10–15° 远离外科医生。这提供了一个斜视图，帮助外科医生了解深度。此时，在屏幕上可以观察到几乎整个针长的后萼斜视图（图44.4c，d）。将针头再推进几厘米，直到其尖端位于盏内。有时，如果在上一步中将针头推进得太远，则可能需要将针头抽出几厘米。

10. 7.取下针的内部，将外护套留在原位。通常，应该观察尿液的排出。有时，外科医生可能不得不用注射器抽吸，因为小凝块或碎屑会阻塞针头。

11. 8.放置导丝。作者更喜欢 0.038 英寸刚性型 Terumo Glidewire（Terumo 公司，东京，日本）。在大多数情况下，该导丝可以很容易地沿着输尿管推进。出于几个原因，将导丝沿输尿管向下放置且其末端盘绕在膀胱中是非常有利的。通过降低收集系统穿孔的风险，随后的扩张更加安全。肾脏略微向下移动并稳定，这有利于扩张。最后，如果需要，可以在手术结束时轻松放置猪尾支架。如果导丝不能一直推进到膀胱，可以使用血管造影导管将其操纵到输尿管肾盂交界处。作者找到了 JB1 5 Fr, Imager TMII，血管造影导管（波士顿科学公司，Natick，MA，USA）对此最有帮助。在这个阶段可以使用 8/10 Fr 同轴扩张器系统插入第二根导丝。然而，许多有经验的外科医生不会常规放置第二根导丝。

12. 9.最终的扩张可以使用 Alken 金属扩张器、Amplatz 塑料扩张器或球囊扩张器 [ 1 ]。作者偏爱 Amplatz 塑料扩张器，使用两枪或三枪技术。放置 Amplatz 鞘管并开始肾镜检查。

避免肋上通路

“靶心”技术遇到的问题之一是经常需要进行肋上通路。这是因为上部和中间的花萼经常突出在第 12 肋之上。有时，俯卧位患者的下花萼也突出到第 12 肋以上。因此，如果一个人试图在所需的盏上保持垂直，则进入肋上。在许多情况下，使用以下步骤可以避免这种情况。

1. 1.将 C 型臂朝外科医生方向旋转 20–30°。使用持针器，将仪器的尖端投射到所需的花萼上。如果皮肤水平的进入部位高于第 12 根肋骨，则将仪器的尖端沿垂直线向尾部（朝向患者的脚）移动，直到尖端位于第 12 根肋骨下方。

2. 2.沿头尾轴旋转 C 形臂 10-20°（保持朝向外科医生的 20-30° 倾斜），直到持针器的尖端突出到所选盏的中心。麻醉师可以通过保持肺部完全充气来提供帮助。这将导致肾脏再下降几厘米。其余步骤与之前描述的步骤相同，但现在除了 20-30° 横向角外，针头还有 10-20° 的头尾角。这种操作将导致对肾脏的角度访问。然而，这对于在扩张和肾镜检查期间具有足够移动性以下降的非手术肾脏不应该是一个问题。在先前手术的肾脏中，通常位置固定，肋上通路可能更可取。

避免造影剂注射

在某些情况下，结石位于后组肾盏中。如果很明显，例如，在非增强 CT 中，那么外科医生可以使用结石作为穿刺的目标。该技术完全相同，只是针将指向结石本身。通常，当针尖到达石头时，会有触觉反馈。如果使用这种技术，就不需要输尿管导管，并且可以减少总手术时间。然而，外科医生应在术前仔细检查成像胶片。如果目标结石是唯一的结石，则此访问将毫无问题地工作。但是，如果肾脏中有更多结石，外科医生应确保通过含结石肾盏的通道适合治疗其余的结石负担。除此以外，应采用不同的策略。该技术的一个很好的应用是经皮通路，用于治疗位于后部的肾盏憩室内的结石（图 144.5 )。 图 44.5     “牛眼”技术，使用后杯憩室内的结石作为进入的目标。透视图像提供穿刺的斜视图。针尖与结石接触    

造影剂外渗时的抢救技术

极少数情况下，可能会发生造影剂外渗，使透视图变得模糊，使透视无法进入。这通常是由于注射造影剂期间压力过大或多次穿刺尝试失败造成的。如果发生这种情况，即使是超声引导也无济于事，因为集合系统不会因造影剂外渗而扩张。在这些情况下，应终止该程序或使用抢救技术。

1. 1.使用导丝，将开放端输尿管导管更换为有角度的尖端血管造影导管。JB1 5Fr，Imager TM II，血管造影导管（Boston Scientific Corporation，Natick，MA，USA）是合适的。尽管有造影剂外渗，它的不透射线尖端仍可通过荧光镜观察到。

2. 2.在导丝的帮助下，导管的尖端被放置在后盏中，通常位于中间或上部盏组。如果导管正确放置 - 在后盏或上盏中 - 当图像增强器朝向外科医生旋转时，导管的倾斜尖端在屏幕上向内移动并被端上观察。

3. 3.“靶心”技术使用导管尖端作为穿刺目标（图44.6）。导管的尖端也可作为最终扩张的引导点，因为它指示肾盏。   图 44.6  

4.   造影剂外渗时的抢救技术。( a ) C 臂朝外科医生旋转 20–30°。针头垂直插入导管尖端。( b ) C 形臂旋转远离外科医生，并监测穿刺深度。针头被推进直到其尖端与导管接触或者，可以插入输尿管软镜，并使用相同的原理作为穿刺指南。  

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