病例报道|胸腔镜手术术中脾破裂的麻醉处理一例--李继 万里

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本文来源

doi:10.12089/jca.2018.03.026

临床麻醉学杂志2018年第34卷第3期312页

作者单位

华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科

正文

患者, 女, 57岁, 159 cm, 45 kg, ASA Ⅰ级, 因“咳嗽1月余”入院。术前诊断为“左下肺占位性病变”, 拟在全麻下行“单孔胸腔镜左下肺切除术”。既往体健。实验室检查及辅助检查: 血常规: RBC 3.35×1012／L, Hb 109 g／L, Hct 32.2％。胸部CT示: 左下肺叶肿瘤性病变伴左下肺叶转移可能性大。生化检查、凝血常规、ECG、心脏及腹部彩超未见明显异常。

入手术室后, 建立外周静脉通路, 常规监测, HR 71次／分, 无创血压(NIBP) 121／65 mm Hg, SpO2 99％, RR 14次／分。麻醉诱导: 舒芬太尼30 μg、依托咪酯15 mg、罗库溴铵40 mg, 顺利插入Robertshaw左双腔支气管导管(35 F, 深度27 cm), 纤维支气管镜对位良好后固定。右侧桡动脉穿刺置管并测压, 左侧颈内静脉穿刺置管。麻醉维持: 丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持续泵入复合吸入1.5％七氟醚, 间断给予罗库溴铵10 mg。9: 40手术开始, 行右侧单肺通气(VT 300 ml, RR 12次／分, I∶E 1∶2, Paw 16 cm H2O)。10∶10动脉血气分析示: pH 7.5, PCO2 29.2 mm Hg, PO2 267 mm Hg, Hb 116 g／L, Hct 35.7％, K+ 3.6 mmol／L, BE -1.2 mmol／L。40 min后患者开始出现BP进行性下降, 予以快速补液, 间断推注甲氧明1～2 mg及去氧肾上腺素1～2 μg·kg-1·min-1持续泵入, 治疗效果不明显, ABP波动于95～60／55～40 mm Hg, HR波动于75～110次／分。11∶30复查血气示: Hb 76 g／L, Hct 23.7％。考虑为低血容量性休克, 并告知胸外科医师。胸外科医师反复检查左侧胸腔术野未见明显出血灶。12∶20胸外科手术结束, 患者改为平卧, ABP 65／42 mm Hg, HR 110次／分, 复查血气示: Hb 62 g／L, Hct 19.6％, 观察到患者腹部较术前膨隆。使用床旁超声行创伤重点超声评估 (focused assessment with sonography for trauma, FAST)检查显示: 右侧肝肾间隙, 左侧脾肾间隙, 子宫直肠陷凹分别可见2 cm×2 cm、2 cm×3 cm、8 cm×9 cm的无回声区。超声引导下对盆腔积液处行诊断性穿刺抽出不凝血。请普外科紧急会诊, 行剖腹探查发现, 脾脏膈面处可见1～2 cm的脾包膜撕裂, 有活动性出血, 行脾修补术。术毕复查血气示: Hb 84 g／L, Hct 26.1％, 患者带气管导管回ICU。手术历时约5 h, 术中出血2 500 ml, 尿量400 ml, 输入悬浮红细胞4 U, 血浆400 ml, 白蛋白100 ml, 羟乙基淀粉500 ml, 晶体液2 500 ml。患者恢复可, 术后第1天拔除气管导管, 第12天顺利出院。

讨论  胸腔镜手术致脾破裂是一种非常罕见的并发症。查阅国内外文献资料发现相似的病例报道仅3例。而这3例均是在患者苏醒后才发现, 后经腹部CT或B超进一步明确诊断, 其中2例选择行脾切除手术治疗, 另1例选择保守治疗。3例均考虑为胸腔镜手术时手术相关器械对左侧膈肌的钝性损伤, 导致膈肌下方的脾脏破裂, 并且所有患者的膈肌均未发现明显破损。本例同样考虑为术中经膈肌的钝性损伤导致的脾破裂。这种脾破裂也是一种闭合性的腹部损伤, 其起病隐匿, 不易发现, 特别是在手术进行过程中。在胸腔镜手术过程中, 患者如果出现低血容量, 麻醉医师通常首先考虑胸腔内出血, 膈肌没有破损的情况下, 不易考虑存在腹腔脏器的损伤。如果没有床边超声等辅助检查手段, 往往错过最佳治疗时期。在本例中, 先发现顽固性低血压伴Hb进行性下降, 判断存在活动性出血, 然后观察到腹部膨隆, 考虑腹腔出血可能, 最后借助床边超声行FAST检查确定存在腹腔出血。FAST是一种快速超声检查评估方法, 它通过观察心包腔内、肝肾间隙、脾肾间隙、膀胱直肠陷凹是否存在游离积液, 来判断心包腔、腹腔及盆腔内有无出血。按病理解剖分类, 本例属于真性脾破裂, 破损累及到包膜, 不同于形成局限性血肿的中央型和包膜下脾破裂, 超声检查仅能判断存在腹腔出血, 不能明确出血来源。最后通过普外科手术探查, 明确出血原因同时修补止血, 纠正失血性休克。

本例的成功经验在于麻醉医师在围手术期间密切观察, 及时发现异常情况, 治疗效果不明显时, 能够正确分析原因, 协同外科及时处理。同时麻醉医师熟练掌握床旁超声技术, 通过FAST检查快速判断出非手术野出血, 并引导穿刺, 缩短诊断时间, 指导进行拯救性手术。最终保障了患者的生命安全, 提高了患者的生存质量。

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