共识指南| 患者血液管理欧洲指南之抗纤溶药物的使用

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患者血液管理 ( patient blood management, PBM) 是指应用循证医学证据来及时控制贫血、优化止血和最大限度减少失血，以达到改善患者预后的目的， 自 2011 年以来一直被世界卫生组织 (WHO) 推荐 。其包括实施基于三个“核心”的综合、多模式和多学科的策略：优化患者的血量、最大限度地减少失血和优化患者对贫血的耐受性，被应用手术干预 3 个时期（术前、围手术期和术后）。

为了减少心脏手术期间的失血，欧洲指南提到在术前评估特定的止血参数（例如特定患者的纤维蛋白原水平和血小板功能……）可能有助于预测围手术期出血和降低输血率。 众所周知，贫血是患者术后不良结果的预测因素，因此其管理是PBM 的基石。 限制外科手术过程中的失血对于减少血液制品输血的使用和限制再次手术出血的风险也至关重要。 在这种情况下，欧洲和国家 PBM 指南都建议预防性使用抗纤溶药物以避免或减少围手术期出血。然而，它们在推荐的抗纤溶药物类型、何时给予以及如何给予（推注或输注或两者兼有）方面有所不同，包括剂量（表1）。

表1  欧洲 PBM 指南中使用抗纤溶药物的建议

欧洲指南

欧盟委员会2016 年出版 了“最佳血液使用手册”提到使用抗纤维蛋白溶解剂是为了避免在择期手术期间输血，特别是对出血风险高的患者使用 TXA。在欧洲层面，ESAIC 于2017 年发布了“严重围手术期出血的管理”指南的更新。在心血管手术中，作者建议对接受 CABG 的患者在 CPB 前预防性使用 TXA。此外，还建议在胸腔局部应用 TXA 以减少心脏手术后的失血。这些指南中没有提供使用抗纤溶药物（TXA 或抑肽酶）的详细方案或给药方案，也没有定义使用抑肽酶的适应症。EACTS 和 EACTA 于 2018 年联合发布了专门针对心脏手术的欧洲 PBM 指南。建议根据手术过程的三个步骤进行划分：术前管理、术中管理和术后管理。在术前阶段，作者提出了床旁 (POC) 测试，该测试旨在预测围手术期出血。因此，建议对一些特定的止血参数进行术前评估（标准实验室检测、血栓弹性测试和/或血小板功能评估）。建议如下：1、用术前纤维蛋白原水平来识别出血高风险的患者2、血小板功能检测仅在最近接受 P2Y12 抑制剂或正在接受双重抗血小板治疗的患者中应用，以指导心脏手术时机的决定。在围手术期，应考虑基于粘弹性 POC 测试的治疗算法，以减少出血患者的输血次数。同时建议在术中使用抗纤溶药物（TXA、抑肽酶或 EACA）以减少失血和输血的需要，并降低因出血而再次手术的风险（TXA 和抑肽酶）。最后，建议对出血患者实施 PBM 管理。

法国指南

法国目前没有专门针对 PBM 的具体指南，但是，几个学会（法国麻醉和复苏学会；止血和血栓形成研究组；法国胸心血管外科学会）于 2018 年发表了一份白皮书。本出版物总结了基于三个核心的 PBM 原则，并为在法国实施 PBM 提出了一系列建议。关于抗纤溶药物的使用，作者推荐在麻醉诱导应用TXA（1 g）和手术结束时使用 TXA（1 g）。作者认为 TXA 的局部应用需要进一步研究。

德国指南

2020 年，德国医学协会执行委员会发布了关于血液成分和血浆衍生物治疗的横断面指南。整个文件都提到了心脏手术，但没有讨论抗纤溶药物的潜在用途。然而，建议使用 TXA 来减少一些类型的外科手术以及围产期和产后期间的失血。

意大利指南

意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护学会在 2019 年就 PBM 的临床标准以及围手术期止血和凝血管理撰写了一份报告。这些建议根据任何外科手术的三个步骤（术前、围术期和术后）进行划分，每个步骤都根据 PBM 方法的三个核心进行细分。抗纤溶药物的使用在围手术期管理一章的“支柱 2 – 血液遏制”部分进行了讨论。没有提供详细的指南，但建议在接受 CABG 的患者进行 CPB 之前预防性给予 TXA，如 ESAIC 指南中所建议的。最后，作者提到，为了降低心脏手术后失血的风险，可以局部应用 TXA。

荷兰指南

荷兰医疗改善研究所于 2011 年发布了输血指南。他们并不专注于 PBM，这并不奇怪，因为这个概念当时才刚刚出现。然而，这些指南包括“血液保存技术和药物”，其中包括以下几点：限制手术过程中失血的技术；术前和围手术期自体输血技术；和组合的血液保存技术。文件中讨论了心脏手术和抗纤溶药物的使用。提到了抑肽酶和TXA。然而，在出版时，抑肽酶已从市场上撤出，因此不推荐使用。TXA 被描述为一种安全有效的药物，可减少心脏手术患者的失血和输血。

罗马尼亚指南

罗马尼亚患者血液管理倡议组织于 2017 年发布了关于围手术期 PBM 计划的国家建议。建议使用氨甲环酸，以尽量减少出血风险高的手术过程中的失血量，或在怀疑纤溶亢进的情况下，剂量为每公斤体重 20 至 25 毫克。

英国指南

英国有几个指导方针，每个指导方针都处理一个特定的方面 的 PBM。 2014 年由国家输血委员会(NBTC) 和 NHS（国家卫生服务）发表的题为“患者血液管理 - 一种基于证据的患者管理方法”的简短文件为 PBM 的实施提供了建议，但并非特定于心脏手术。 TXA 作用为一种药理学药物，用于减少术中管理中的失血，以及在大出血的情况下使用。 然而，没有提出或讨论关于使用 TXA 的具体方法。 2015 年，英国血液学标准委员会 (BCSH) 在 GRADE 评级系统下发布了两个不同的指南。 第一个涵盖术前贫血的识别和管理，第二个涵盖大出血的血液学管理，并概述了组织原则、不同血液制品的输血、药物制剂和不同的具体情况。 讨论了 TXA 和抑肽酶，但建议仅在损伤后大出血的情况下使用 TXA，10 分钟内静脉注射 1g，然后在 8 小时内维持 1g。 在非创伤性大出血中，应考虑使用 TXA，但不考虑使用抑肽酶。 关于预防接受心脏手术的高危患者的出血，作者建议先给予 TXA（10 mg.kg-1），然后给予 1 mg.kg-1.h-1 以预防出血。 最后，大不列颠及爱尔兰麻醉师协会 (AAGBI) 的指南于 2016 年发布，涉及血液制品及其替代品的使用。 他们并不专注于心脏手术，而是专门为此写了一章。 建议对出血风险高的患者采取 PBM 措施，并提及 TXA 和抑肽酶。 建议将 TXA 用作 1 g 推注，可以考虑额外输注 500 mg.h-1。 如许可，建议在心肌血运重建的情况下使用抑肽酶。

常用剂量推荐

大多数指南建议仅使用氨甲环酸。抑肽酶很少被提及，部分原因是它最近在欧洲重新引入，以及它在意大利等一些国家的市场上仍然无法获得。应该如何给予抑肽酶，何时给予，以及给予的剂量和时机大多没有讨论（表2）。

表2 抗纤溶药物的常用剂量

总之， 虽然 PBM 实践越来越多地被使用，但国家指南仍然很少见，且很少有专门针对心脏手术的。所有当前可用的指南都遵循并同意 WHO定义的 PBM ，并得到三个支柱的支持：优化血容量、减少失血和优化患者对贫血的耐受性。目前尚缺乏与主要的抗纤溶药物进行比较临床研究以确定在实践中使用的最佳方案和剂量，从而使实践均质化，这将是特别有意义的。未来研究学者可对迄今为止关于心脏手术中抗纤溶药物及其对主要患者结局的影响的证据进行网络荟萃分析或系统评价可能有助于生成重要数据，以供日常实践使用。

文献来源：Klein Andrew,Agarwal Seema,Cholley Bernard et al. A review of European guidelines for patient blood management with a particular emphasis on antifibrinolytic drug administration for cardiac surgery.[J] .J Clin Anesth, 2022,78（06）:110654.

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编译/赵博

审核/钟巍

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