医院医保违规，被罚之后怎么办？

华中科技大学同济学院附属同济医院（简称“同济医院”）近期因为串换、虚记骨科高值医用耗材问题，被举报；在被国家医保局，联合国家卫生健康委、市场监管总局进行飞行检查中发现2017年1月—2020年9月期间，同济医院骗取医保基金支付23,343,609.64元。武汉市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》对同济医院合计罚款59,245,661.90元；责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9,107.41万元，这部分如果按照2-5倍罚款，预计罚款金额为1.82亿到4.55亿元。

医院医保违规，被罚之后，需要如何应对？本文从医院运营的角度来思考。

我是医院管理咨询行业的一名老兵，从业经历不算太长，但也马上要满十年了，这十年时间里，有一半的时间在给医院设计薪酬奖金方案，一半的时间在给医院测算医保支付方式改革带来的风险与机会，因此我希望用我的专业知识来谈一下一个咨询师眼里的同济医院事件。

我们先来看一个故事，故事的来源现在已经找不到出处，应该是某本书或者网络上某位大咖的成果，这里先借用来说明医院管理的方式方法问题。

美国一位护士发错药之后，是什么导致了两种不同的结果呢？

思考一下，哪些管理方式会产生良好的效果，是对人的尊重的前提下，对人力、心理、工作环境的综合调查

这是因为这些工作方法尊重科学规律，背后采用了鱼骨图进行的原因分析

再思考一下，哪些管理方式产生的效果不好，训斥、扣罚奖金、通报批评……

管理方式简单粗暴，不尊重客观规律，不尊重劳动价值，这样的领导管理的医院一定会漏洞百出。

本文的参考书籍有6本，参考文献主要有11篇，还有部分资料来源于互联网和微信公众号，在所引用页面的下方做了备注。

出现问题之后，建议医院通过三个办法来应对：

1. OODA&PDCA工作法的联合（打造灵活高效能打胜仗的新型团队）

2. 敏捷革命指导的组织结构调整（运管、物价、财务、医保等的协同）

3. 现场管理&流程再造的相结合（到现场去发现真实问题并改造流程）

一、OODA&PDCA融合，基于观察、调整基础上的行动与检查；在不知道意外和明天哪个先到来的环境下，在制定计划之前必须拥有正确的战略。PDCA更适合“指挥命令”式的管理，属于第一代到第三代战略；OODA强调“决策力与执行力的整合”，属于第四代到第六代战略。

PDCA，存在严重的缺点，无法及时地应对环境的变化和意料之外的事态。适合对已经确定了工作方法的管理。

中国人民解放军武汉总医院2015年医保拒付鱼骨图分析，干预实施之前，医保拒付率为1.69%，模拟智能审核程序正式上线使用后，医保拒付率大幅下降，最低至0.16%，采用的是传统的PDCA工具，用了半年时间取得了成效。

浙江省人民医院利用PDCA工具，施行6年，降低医保拒付率的效果显著，严格遵守了PDCA的工作流程，分三个阶段执行

其中计划P的部分，是最花费时间的，需要先从调查基础数据做起，然后成立CQI小组，设定目标值，分析根本原因，制定对策。

以下是浙江省人民医院分析医保拒付率高的鱼骨图，定位出了根因。

利用柏拉图，将根因聚焦于7个主要方面。

采用5W1H，借助信息技术，制定了对策。

以上两家医院的成果，基本都是在医保局成立之前，在正式执行DRG/DIP医保支付方式改革之前，在开始医保飞行检查之前取得的，当下的医保政策环境与当时已经大为不同。要想在当下应对医保的违规问题，单纯采用PDCA，恐怕会有一场管理上的危机——被动、反应滞后，只能等到问题发生了才会关注。

因此我们需要学习一种新的管理工具——OODA，以与外部世界更好的交流，通过观察，从外部环境引入负熵，克服热力学第二定律。通过观察和考虑不断变化的环境的新信息，我们的思维成为开放系统而不是封闭系统。

通过调整，不断地打破你的旧模式，并把结果碎片重新组合起来，以创建一个新的视角，更好地匹配你当前的现实。这个过程为“解构性推理”。

通过决策，朝着我们最好的假设前进——我们最好的“有根据的猜测”。

通过行动，不断地“试验”，并获得新的“数据”，以改进我们各个方面的活动。

OODA，是美国空军上校博伊德发明的。虽然博伊德未曾在实战中击落过敌机，但他依然堪称史上最伟大的战机飞行员。

博伊德创建了关于飞机性能的 “能量机动理论”模型，从能量关系角度描述空战，分析飞机在不同情形下（比如在不同高度、速度或方向下）的动能与位能，这直接推动了F–15与F–16战机的出现。这两个型号的战机成为过去40年间的主战机型。

朝鲜战争时期，空对空战斗的主要机型是美制F–86军刀战机与苏制米格–15战机。米格–15的速度较快，机动性较强，推重比较大，从各方面来看，都属于优势机型。按照博伊德的理论，米格–15战机应该能够全部击落F–86军刀战机，但现实情况并非如此，这是为什么？

博伊德最终发现，飞机在空战中最关键的性能并非绝对速度，而是敏捷度。博伊德将其想法总结创新，让飞行员掌握敌人的“决策回路”——OODA 循环 。

OODA不仅让飞行员能在“瞬变”的空战中幸存下来，海湾战争和未来战争的胜利，都属于博伊德。

是因为在OODA中，通过心智模式反映现实的变化：要及时做出决策，就意味着我们必须能够形成我们所观察到的现实的心智模式，这些心智模式可以作为提高我们独立行动能力的决策模型，有两种主要的心智模式需要我们学习，破坏性演绎（对许多领域的非结构化或破坏）、创造性归纳（在“无序的海洋”中找到一些共同的品质、属性或操作，形成一个新的领域或心智模式），

通过引入三朵乌云，博伊德证明了试图用已有的心智模式来理解一个随机变化

的现实世界只会导致混乱、模糊和更多的不确定性。

哥德尔不完备定理：在调整阶段通过“破坏性演绎”和“创造性归纳”生成的心智模式，不可能完备一致地描述客观现实。

海森堡测不确定原理：我们对现实环境的观察也是测不准的。我们用于指导调整和决策的观察信息本身也是不确定的。

热力学第二定律：如果我们不接收外部环境的新的信息负熵，或者仍然沿用旧的错误的心智模式，那么就会熵增直到热寂玩完。

以上三朵乌云说明，不确定性和模糊性不仅仅是人类理解或逻辑上的错误，而是真正构建在宇宙的框架中——包括我们自身内外的世界。

OODA工具背后有深刻的哲学认识，谁能以最快的速度应对变化，谁就能活下来。

我们身处的世界变化越来越快，知识边界不断被突破，信息的超饱和不断打破暂时达成平衡的局面。利用VUCA框架使模糊且不确定的世界“可视化”，对当前状况的了解程度、对行动结果的预测精度，这两个指标作为坐标轴，可以产生5个等级的世界，其中只有等级0——稳定世界适合使用PDCA，其他四个等级——不稳定、不确定、复杂、模糊，都需要采用OODA。

OODA-LOOP，适用于以下组织，出现以下问题的组织，可以对应地采用观察、调整、决策、行动、循环。

OODA，最终的结果应该是达成这样的效果，组织中的每一个成员都能够在现场立刻判断出行动是否符合‘梦想愿景’并采取正确的行动。

要想达成以上“自动自发”的效果，需要与组织内的所有成员共享“世界观(VSA+M)”，才能使组织转变为每一个成员都能发挥领导能力的自律分散型组织。

比如，当组织面临之前从未遇见过的问题，搞不清楚因果关系而且也不知道应对方法的状况，就不能简单采用常规的办法或者PDCA来应对，必须在重新考虑顾客价值和社会责任的基础上，重新定义或者重新确认“梦想愿景（V）”。

比如因为医疗费用收费的问题导致用户的财产和医保基金的安全受到威胁。首先必须让组织全体明白，“对这种问题置之不理有违‘梦想愿景（V）’”。重新定义“梦想愿景（V）”，然后对相应的“战略（S）”“行动方针（A）”以及“心智模式与感情（M）”都进行调整，保证组织全体都能够对事态做出应对。

创建拥有强大自主性组织的“人事制度（GPDR）” “自主思考型组织”就是自律

分散型组织。根据事业类型的不同，也被称为扁平化组织以及网络型组织。

Goal Setting（VSA、目标设定）通过设定目标和共享VSA来实现“放权”为了让部下能够按照自己的“G（VSA、目标设定）”展开工作，上司需要为部下提

供建议和支援。

Performance Review（绩效考核）需要考核的不是工作技能，而是设定目标的达成情况。通过“1对1会议”、圆桌考核、“九宫格考核法”，实现公平考核。

Development（能力开发、人才培养）在设定目标的时候，也需要制订相关的培训计划，对员工个人能力和技能的不足之处进行弥补，通过现场的OJT（On the Job Training）对员工进行培训。此外需要通过正确的培训项目锻炼储备人才的直觉力。

Rewards（奖励、升职）坚持彻底改革才能取得成果的体制。如果在不知道是否能够取得成果的时候就半途而废，会极大地打击组织成员的工作热情，对组织造成伤害，起到相反的效果。同时需要谨慎使用KPI、BSC。

GPDR应该从设定目标到升职加薪实现无缝连接，在很多企业之中，GPDR的

各个阶段之间都缺乏连续性。

通过“行动原理（PMQIR）”找出组织中存在的无用功并将其消除，提高生产效率。将时间优先分配在能够提高附加价值的业务上。

通过OODA&PDCA融合，用PD转动一次OODA，在CA上再次转动OODA循环，在使用PDCA的过程中，发挥OODA的作用。

二、医院内部的组织架构需要学习医保局的机构改革方案，实现院内组织机构上的三医融合，建议院内组织结构重新调整。

通过梳理医保科的历史，可以发现，医保管理工作在医院是一个重要的职能管理部门和枢纽，它涉及到医院的医疗、物价、收费、财务、信息等部门

医保、运管的要求越来越高，医院需要进行院内的业务流程再造，从垂直管理到合纵连横，运管办、医保科进行深度融合。

行政MDT仅仅是一种松散的组织体系，无法解决高效协同配合的问题，权责利不对等，势必决定了这样的组织在推行医保改革落地过程中，根本的依靠还是“强人”，而非组织。

大多数三甲医院内部其实已经有了一个天然的多学科平台——运管办，医院为了应对医保，往往还要再组建一个DRG/DIP运行办公室，受“定势思维”影响，上级部门发了一个文件，医院往往不能通过解放思想来高效组建本院的部门，导致机构的冗余、职能的重叠，发挥不出来部门的真正价值。

建议各部门原有职能维持不变，部门原副职领导进入大运管部，从原部门中每隔三个月选1名正职领导作为大运管部的部长，从部门原副职领导中选2名为大运管部的副部长，每三个月轮值，轮值期间表现优先的，未来晋升副院长、科主任中会予以体现。

只有公立医院拥有了人事、财务、决策上的独立性，才可能真正重视医院的

运行管理，才可能把医保支付作为医院管理的重要方面。只有把医院内部的管理理顺，将党委、理事会、监事会、高管层的权利、职责、行使权力的程序都明确好，才能避免医院内部出现双头领导、党政班子不和各自站队的情况。

三、现场管理，医保日查房，与医生及病友进行面对面沟通，共同探讨医保

政策落实环节

重点检查（1）适应症范围用药符合率；（2）自费用药符合率；（3）I类切口抗菌素使用符合率；（4）病历书写完善和规范性率；（5）合理检查符合率；（6）向参保患者诊疗告知签字率。

辅助用药的查房，多学科合作，按照处方点评制定开展工作

医保查房小组的主要部门构成及职责，请看下表

此外，还需要重新建立一套病房记费工作专业化管理模式，病房记费工作从护士转为专职记费员。

重新建立一套病房记费工作专业化管理模式，梳理收费项目对应表。

重新建立一套病房记费工作专业化管理模式，规范记费凭证，文章引用的这部分内容，论文写作时间较久，希望医院通过学习，抽象成面对问题的思维和意识，千万不能照搬硬套到本院。

医保患者出院审核与结算流程再造，建立监控项目字典，优化有限制条件的医保药品审核权限，且权限可收可放。

医保患者出院审核与结算流程再造，加强患者自费项目知情同意管理，开展出院前医保预审

医保患者出院审核与结算流程再造，优化医保物价审核职能，创新居家医保

审核

最后总结，我们先来看飞检常见的6种定点医疗机构医保基金违规方式、案例及原因的分析，出现不合理收费，多为记账时HIS设置组套收费或科室未经过院方医疗服务价格部门审核收费自行上传计费。出现串换收费，多为医疗机构管理流程问题，科室可自行设置、收取、上传收费项目，亦未经医院医保科室或价格科室审核，收费科室以模糊名称找价格高者的，未注意服务价格中的章节名称，或者外出开会时听同行如何收取便一学了之。这或许是同济医院本次医保违规中的一个主要原因。

出现虚假结算问题，容易出现该问题的多为注射器，与医护人员沟通发现，配药操作时，相同药品配药时注射器只用一个，而记费时，每个患者都收一个，日积月累，数量差距拉大，出现出库小于上传现象。

再来看一个案例，从一份费用清单中可以看出多少个可能存在的违规点呢？

答案为，可能存在违规的费用3129.36元。

医院应对医保违规、违规被罚，是一场任重而道远的战斗，不能局限在就医保论医保、就医院论医院、就管理论管理。

1. 需要打破思维定势；

2. 需要避免“战术勤奋、战略懒惰”；

3. 需要主动邀请医保飞行检查的专家到医院检查，与其被动等待不如主动应对，提前暴露问题，才能把风险控制到最小；

4. 坚信“人第一、观念第二、技术第三”。