【麻醉热点】围手术期白蛋白应用

2022

05/19

Luffy麻醉频道

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围手术期白蛋白应用

围手术期白蛋白应用

病例 形式：回顾病例分析

患者，男，68岁，体重60kg，拟行左半结肠切除术，既往有高血压、高胆固醇血症、非胰岛素依赖性糖尿病。目前口服美托洛尔、二甲双胍和辛伐他汀。术前一天口服清亮液体、灌肠及使用4L GoLYTELY结肠清洗剂，行肠道准备。患者近期有恶心、呕吐、疲劳并体重减轻5kg。术前评估提示：血糖108mg/dl，血红蛋白130g/L。心电图示窦性心律，左心室肥大。体格检查：双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，气道Mallamp－pati分级I级，有缺齿。

患者术前以16G静脉留置针行外周静脉穿刺，及右侧桡动脉穿刺。进入手术间后行常规监测。全麻以硫喷妥钠180mg，芬太尼250ug诱导，肌松药采用维库溴铵6mg，行气管插管，导管 ID =7.5mm，插管顺利。以芬太尼［3ug/( kg·h )]、七氟醚（吸入浓度1%~1.5%）和维库溴铵（按需追加）维持。麻醉诱导成功后，行右颈内静脉穿刺放置双腔管以监测中心静脉压（CVP），初始CVP为2mmHg。术中生命体征平稳，平均动脉压（MAPs）维持在60~75mmHg, CVP维持在1~15mmHg。4小时手术期间失血量估计为900ml，输入乳酸林格液4000ml和5%人白蛋白750ml。手术结束拔出气管导管，转入术后ICU加强监护。到达ICU时生命体征为：心率105次/分，血压85/40mmHg（MAP 55mmHg），呼吸频率24次/分，CVP2mmHg。追加给予5%人白蛋白500ml后，CVP升至10mmHg, MAP升至70mmHg。患者在术后ICU观察一天后转回普通病房，并在术后17天出院。出院时，血红蛋白为90g/L，肌酐和其他实验室检查均在基础水平。

病例讨论

临床医生就晶体和胶体用于患者的容量复苏展开了讨论。尽管人白蛋白投入使用已经有60多年，但半合成的胶体近期才问世。白蛋白和半合成溶液可以达到各种浓度。尽管人白蛋白已经在临床使用了很长时间，但作为容量复苏使用仍然缺乏大样本量临床实验以证明其能够降低并发症的发病率和死亡率。

人白蛋白制品白蛋白含量高达95%，而且分子量一致（表15.1）。小分子离子（如Na+和 Cl-）能够通过毛细血管，但大分子物质如白蛋白则相对难以通过。由此推断胶体分子比晶体在血管内停留的时间更长。胶体扩容作用的持续时间主要取决于胶体分子在循环中的代谢速度。倡导胶体扩容的学者认为增加胶体扩容时间，减少胶体分子在毛细血管网的渗漏最终有助于减少组织水肿，有益于（至少理论上）患者的预后。由于人白蛋白是人血制品，因此与合成的胶体制品相比尚有一些缺点（表15.2），包括费用高，感染血传播性疾病，以及过敏反应。

白蛋白和盐溶液评估实验是一项随机对照实验，样本量约7000，对比了白蛋白和盐溶液的扩容作用，结果显示二者对于预后的影响没有差别。这项标志性的实验和其他几项实验结果一致，后者评估了胶体和晶体扩容的作用，但没有能够证明对病死率的影响。

尽管缺乏证据证明胶体优于晶体，但有些临床医生仍旧选择白蛋白进行容量治疗。有可能是由于大量晶体会稀释血浆蛋白，血浆胶体渗透压降低引起组织和肺水肿。但临床上，血浆胶体渗透压降低和组织水肿增加对患者病死率的有害影响还未得到证实（图15.1）。

对于静脉通路开放有限的患者，白蛋白或其他胶体溶液能够比晶体以更少的输液量、更快的速度扩充血容量。除此特殊情况，由于缺乏改善病死率的证明，同时增加费用，以及可能发生的输血反应，白蛋白一般不常规用于液体复苏。今后的研究应围绕着比较晶体和胶体对患者预后的影响，而非病死率展开。通常需要详细、系统的评估来明确在特定临床背景下哪种液体复苏更适合于患者。

表15.1 常用的晶体溶液的成分

溶液	渗透压（mOsm/L）	Na+ （mmol/L）	Cl- （mmol/L）	K+ （mmol/L）	Ca2+ （mmol/L）
0.9%生理盐水	308	154	154	0	0
乳酸林格液	309	147	156	4.0	2.2
勃脉力	280	140	98	5	0