破解县域慢病管理难题，县医院管理者献“真经”

慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。

近年来，国家非常重视提升县级医院慢病管理能力，打造完善的慢病防治体系。2021年，“千县工程”工作方案明确提出，县医院要依托慢病管理中心建设，形成与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病的预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。

近日，健康县域传播平台邀请来自河南、四川、山东、广西、福建、山西、湖南、云南等地的8家县医院管理者做客“千县工程大直播：慢病管理中心建设”，分享及讨论县医院在慢病管理中心建设方面的经验、亮点及难点等。本期直播由齐鲁药业公益支持。

“2018年，平台管理人数有2560人；2021年底，平台管理人数达到96631人。”河南省巩义市总医院院长郜炎辉介绍，三年的时间，医院建立医共体远程血压管理中心大显成效。

除了管理人数的增加外，平台的使用还让患者门诊、家庭血压都能得到了完整的记录，增加了患者的粘性，门诊量逐步提升；血压管理达标率逐年上升。“高血压管理的巩义模式唱响全国。”

第一，该模式是一种以大数据为支撑的分级诊疗新模式。通过“找出来”提升知晓率，通过“管起来”提高治疗率，进而达到“管得好”，提高达标率的目标。

郜炎辉解释，“找出来”是指利用数智化平台，建立院内自测自评区，开展入院人群”三高“筛查，找到目标患者；“管起来”是指利用数智化平台，规范临床诊疗路径，综合风险评估，实现分类分层分级管理；“管得好”是指实时动态监测、预警提醒，智能化周期性评估、规范治疗、居家自我管理、智能化随访。

第二，该模式是一种紧密型医共体框架下数智化高血压防治管理模式。巩义市人民医院统一为下级筛查监测网点配置统一设备，数据实时上传至慢病管理中心，由中心医生指导基层医生协同管理慢病患者。广泛人群筛查提升居民血压知晓率，为巩义市慢病大数据库积累奠定基础。目前已覆盖109个监测单位。

第三，该模式是高血压患者“智能+人工”管理模式，能够实现重点人群远程监测，如智能随访管理。异常数据同步管理、远程管理定期评估等；还能够智能辅助规范诊疗，包括智能提示流程管理和智能评估辅助决策。

郜炎辉总结，“巩义”模式具备广泛筛查、重点管理、同质诊疗、分级诊疗、互联互通等五大特点。在疫情防控的大背景下，该模式能够通过远程血压管理，通过远程血压管理，不让患者“失联”、不让血压“失控”，防疫控压两手抓。

传统的医学模式是病人有病求医，医生问诊、诊断、开处方。“这种模式在控制慢性病方面具有明显的问题和缺陷，无法对病人实施长期健康干预行为。”福建省安溪县医院院长陈鑫坛认为，如果采用传统医学模式，那慢性病得不到有效的控制，必须从以疾病为中心向以健康为中心转变。

2018年，安溪县医院成立了福建省首个县域慢病管理中心，对高血压、糖尿病、肾病等六种慢性病患者实行全疾病周期，全覆盖管理，将患者培养成自我疾病管理的“小医生”。

县域慢病管理中心依托县医院，各医疗单位形成慢病管理共同体，共同努力提升诊疗水平，让普通慢病患者留在基层，疑难患者留在县级医院，做实分层分级诊疗。

陈鑫坛介绍，慢病管理的业务流程分为四个步骤：筛查—诊断——治疗——管理，具体是指：通过多重手段开展慢病的机会性筛查和重点人群筛查，为5类慢性病做综合筛查；筛查出的高危患者到县医院首次确诊管理，确诊患者纳入县域慢病健康综合管理体系，确定患者与各级医疗机构医生的对接关系；之后县医院确定慢病长期管理规划与质控指标，稳定患者转由乡镇、村医治疗管理；最后通过县-乡-村分工明确的慢病长期监控管理体系进行管理。

安溪的慢病管理模式是有组织性的，慢病患者参与自我疾病管理，改变过去病人及医护人员大多是被动接受的状态，医护人员的职责和角色与过去也有所不同。

“医生在人工智能系统的支撑下主要承担医疗工作，赋能慢病护士开展各项活动。”陈鑫坛说，慢病护士也是专科护士，也是健康管理师。同时，医院还设置了“健康管理师”职位，他们是慢病患者的核心招呼人员，实行责任护士制，分片责任制管理病人，梳理慢病高危人员，组织病人开展健康教育活动，同时提供无缝隙的诊疗协调，推行病人组织和内行病人建设，层层赋能，鼓励病人自我管理健康档案。

最值得一提还是“将患者培养成自我管理疾病的小医生”，主动参与慢病管理和学习及各项活动，学会看自己的疾病控制质量，积极参与病人组织，形成互帮互助的群体。

巩义市人民医院和安溪县医院的慢病管理模式让参会嘉宾深受启发，他们围绕当地慢病管理中心建设进展、与医共体的关系以及建设过程中存在的难点展开了讨论。

四川省彭州市人民医院党委书记王有良介绍，医院非常重视“健康中国2030”战略目标，并提出了与之相应的发展规划，目前，医院已经开展了血糖、血压和慢阻肺等慢病的管理。

王有良表示，“县级医院是领头羊，在慢病管理方面，医院建立了‘全科+专科+护理’的模式，与基层机构密切，将基层纳入进来统一管理，共同担负起慢病管理的职责。”当前，医院已经形成了一站式的慢病管理中心，能够针对不同的疾病制定管理计划，把病人“筛出来，管起来”。他认为，慢病管理中心的建设存在两个难点，要打通与“医保系统”和“公卫系统”沟通渠道。

这种看法也得到湖南省攸县人民医院院长徐俊余的认可。湖南省攸县人民医院2015年开始探索慢病管理工作，但一直到2018年才开始慢病管理中心的建设，并于2019年开发了相关管理软件，对辖区的患者进行建档、筛查和随访等管理工作，同时，也通过该程序对患者进行药物指导、康复指导和复查指导等。他认为，慢病管理必须与紧密型医共体建设联动起来，形成县乡村一体化，实现分级诊疗、信息共享、资源共享，打通医保、医院、公共卫生联通。

桂平市人民医院院长容勇贤介绍，桂平市是广西人口第一大县，常住人口205万。桂平市人民医院是广西目前唯一一家齐备五大“急诊急救中心”的县级医院。在慢病管理方面，已经已经开展了高血压、糖尿病和慢阻肺等慢病的管理，但还未正式启动慢病管理中心的建设。“当前医院正在重点建设信息化平台。没有信息化，慢病管理很难开展。”容勇贤表示，信息化中心建设完成之后，医院将着手建设慢病管理中心。

陕西省勉县医院院长张存也认同信息化建设对于慢病管理的重要性。他表示，然而很多县医院资金都不充足，无法很好地发展信息化。在实施慢病管理的过程中，他经常面临一些困惑：比如说医保资金不足、政策支持力度不足，紧密型医共体尚在摸索阶段等等，都不利于形成的县乡村一体的慢病管理模式。

王淑萍是东营市人民医院的内分泌科主任，2021年10月，她作为东营市医联体第二批合作共建人员，到河口区人民医院担任院长。她分享了多年的临床经验：慢病管理需要随着病程的发展不断调整治疗方案，医生需要在生活方式、饮食习惯、运动等方面对患者进行整体的健康指导，要向患者灌输“早预防、早筛查、早诊断、早治疗、早获益”的理念。“慢病管理过程较长，患者应该在县域医疗机构得到规范的管理。提高县域医疗机构的慢病管理能力，能够推动分级诊疗的落地。”

王淑萍介绍，河口区人民医院作为县域医共体的牵头医院，向对口的医疗机构派驻了专业的慢病管理医师，同时，医院还会定期对乡村医生进行慢病管理方面的业务培训，提高服务水平。此外，医院还设立了转诊服务车，为医共体单位提供免费接送患者的服务。提到发展过程中遇到的困难，她表示，一是医共体内部的联结机制还不是很完善，尚未形成利益共同体。二是基层医疗机构的专业技术人员还比较缺乏，需要加大人才培训力度。

云南省腾冲市人民医院副院长江涛认为，非常有必要建立一个整体的慢病管理中心。他介绍，慢病管理中常见的问题是：多个机构“各自为政”：县医院、疾控中心和乡镇卫生院都在做慢病管理方面的工作，但是缺乏统一性和连贯性，如何能够把这些力量整合起来，形成慢病管理中心，定然能够为县域百姓提供更好的健康管理服务。